SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : MUHAMMAD ARYA BAGAS SATRIA

TEMPAT/TGL LAHIR: Bogor, 19 Januari 2003
UMUR : 20 Tahun
JENIS KELAMIN : Laki-Laki
PEKERJAAN : Wiraswasta
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : Kp. Pos RT 001 RW 01
: Desa Bojonggede, Kecamatan Bojonggede, Kabupaten Bogor
KEWARGANEGARAAN : WNI

Menyatakan Bahwa :

NAMA : IRMAYANI
TEMPAT/TGL LAHIR: Majalengka, 25 Desember 2004
UMUR : 19 Tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : Dusun Sukamaju RT 009 RW 003
: Desa Babakan, Kecamatan Kertajati, Kabupaten Majalengka
KEWARGANEGARAAN : WNI

Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan syari'ah Islam pada tanggal :
19 Agustus 2021 dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan jika dikemudian hari terdapat hal-
hal yang tidak diinginkan maka saya siap bertanggung jawab dan bersedia diproses secara hukum menurut
undang-undang yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak manapun.

Bojonggede, 23 November 2023

SAKSI I SAKSI II YANG MENYATAKAN

( Dodi . R ) ( Nurhadi ) ( M. Arya Bagas Satria )

Mengetahui :

Ketua RT.001 Bojonggede Ketua RW 01 Bojonggede

( Imam Hanafi ). ( Komarudin )