SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH

Nomor :140//SPPT/KP-MT/III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

No.KTP : 6407111705750002
Nama : SRI SOEDONO
Tempat /tanggal lahir : Bondo, 17 Mei 1975
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Agama : Katholik
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kampung Muara Tae,RT.002 Kec.Jempang
Kab.Kutai Barat,Kal-Tim
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memiliki/menguasai sebidang Tanah Kavlingan yang dapat diuraikan sebagai berikut
:

1. LETAK TANAH
Jalan : Trans Kalimantan RT.002
Kampung : Muara Tae
Kecamatan : Jempang
Kabupaten : Kutai Barat
Provinsi : Kalimantan Timur
2. UKURAN TANAH
Panjang :
Lebar :
Luas : ± M2
3. BATAS–BATAS TANAH
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
4. ASAL USUL TANAH
: Jual Beli
Dinyatakan pula bahwa Tanah tersebut saya miliki/kuasai dan tidak dalam sengketa/masalah dengan pihak manapun.
Apabila dikemudian hari ada keberatan/tuntutan maupun gugatan dari pihak lain mengenai Tanah/Lokasi tersebut
adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya,sedangkan Pemerintah Kampung atau instansi–instansi yang terkait
lainnya dibebaskan dari segala tuntutan maupun gugatan didepan pengadilan.

Demikian Surat Pernyataan Kepemilikan/Penguasaan Tanah ini saya buat dengan keadaan sehat jasmani dan rohani
tanpa ada paksaan dari siapapun,serta dibenarkan oleh saksi-saksi yang berbatasan dan diketahui oleh Pemerintah
Kampung Muara Tae.

Nama Dan Tanda Tangan Saksi Batas : Dibuat di : Muara Tae

Pada tanggal : 07 Maret 2023
 Utara : : .....................
Pemilik Tanah
 Timur :: .....................
MATERAI
10.000
 Selatan :: ....................

 Barat : : ..................... SRI SOEDONO

Mengetahui :

Ketua RT 002 Kepala

Kampung Muara Tae Kampung Muara Tae

REFAEL LUDJIWADU SANTI

 U SKET LOKASI/GAMBAR KASAR

Tanah Kavlingan Milik H A I D A H Terletak di Jl.Trans Kalimantan RT.002

Kampung Muara Tae, Kecamatan Jempang, Kabupaten Kutai Barat.

Luas : ± 1,3 ha

Selapan / Sien

Tanah Dadikus Topan

Ladang/Kebun milik
HAIDAH
Luas : ± 1,3 ha
Selapan / Sien

Andreas Singko

Nama dan Tanda Tangan Saksi Batas : Dibuat di : Muara Tae

Pada tanggal : 07 Maret 2023
 Utara :: ......................
Pemilik Tanah
 Timur :: ....................

 Selatan :: .....................

 Barat : : ..................... SRI SOEDONO

Mengetahui :

Ketua RT 002 Kepala

Kampung Muara Tae Kampung Muara Tae

REFAEL LUDJIWADU SANTI