INPUT DATA PENDUDUK

TANGGAL SUNGAI BAUNG, 14 FEBRUARI 2017

NO. KK 14020205061235
NAMA KEPALA KELUARGA NIRROHIM
ALAMAT JL. RAMBUTAN
RT 001
DUSUN SUNGAI BAUNG I
DESA SUNGAI BAUNG I
KECAMATAN RENGAT BARAT
KABUPATEN INDRAGIRI HULU
PROVINSI RIAU
KODE POS 29351
TELEPON 081267292403
NIK PEMOHON 1402020701860043
NAMA PEMOHON HERI JUMARDI
ALASAN PINDAH 6 1
2
3
ALAMAT TUJUAN PINDAH JL. SULTAN
RT 005
DUSUN -
DESA RENGAS DENGKLOK
KECAMATAN CIAMIS
KABUPATEN GARUT
PROVINSI JAWA BARAT
KODE POS 568471
TELEPON -

JENIS KEPINDAHAN 4 1
2
3
4

STATUS KK BAGI YG TIDAK PINDAH 3 1

2
3

STATUS NO. KK BAGI YG PINDAH 2 1

2
3

KELUARGA YG PINDAH NO NIK

1 1402020701860043
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
K

RW 002

PENDIDIKAN 4 KESEHATAN 7 LAINNYA

PEKERJAAN 5 PERUMAHAN
KEAMANAN 6 KELUARGA

RW 002

KEP. KELUARGA
KEP. KELUARGA DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
KEP. KELUARGA DAN SBG ANGG. KELUARGA
ANGGOTA KELUARGA

NUMPANG KK
MEMBUAT KK BARU
NO. KK TETAP

NUMPANG KK
MEMBUAT KK BARU
NO. KK TETAP

NAMA MASA BERLAKU KTP SHDK

HERI JUMARDI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 F.1-34

PROVINSI : *) RIAU
KABUPATEN / KOTA : *) INDRAGIRI HULU
KECAMATAN : *) RENGAT BARAT
DESA / KELURAHAN : *) SUNGAI BAUNG
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. / SPP / SB / II / 2017
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 14020205061235

2. Nama Kepala Keluarga NIRROHIM

3. Alamat JL. RAMBUTAN RT 001 RW 002

Dusun / Dukuh / Kampung SUNGAI BAUNG I

a. Desa/Kelurahan SUNGAI BAUNG I c. Kab/Kota INDRAGIRI HULU

b. Kecamatan RENGAT BARAT d. Provinsi RIAU

Kode Pos 29351 Telepon 081267292403
4. NIK Pemohon 1402020701860043
5. Nama Lengkap HERI JUMARDI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 6 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga

2. Alamat Tujuan Pindah JL. SULTAN RT 005 RW 002

Dusun / Dukuh / Kampung -

a. Desa/Kelurahan RENGAS DENGKLOK c. Kab/Kota GARUT

b. Kecamatan CIAMIS d. Provinsi JAWA BARAT

Kode Pos 568471 Telepon -

3. Jenis Kepindahan 4 1. Kep. Keluarga 3. Kep.Keluarga dan sbg Angg.Keluarga
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg.Keluarga 4. Anggota Keluarga
4. Status KK 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang tidak Pindah

5. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

bagi yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah Orang

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1 1402020701860043 HERI JUMARDI
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -

SUNGAI BAUNG, 14 FEBRUARI 2017

Petugas Registrasi Pemohon

_________________ HERI JUMARDI

Keterangan :
*) Disi Oleh Petugas
- Formulir ini diisi di Desa
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Desa
 F.1-33

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN/ KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
No. / SPP / SB / II / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :

1 NIK : 1402020701860043

2 Nama Lengkap : HERI JUMARDI

3 Nomor Kartu Keluarga : 14020205061235

4 Nama Kepala Keluarga : NIRROHIM

5 Alamat Sekarang : JALAN RAMBUTAN DUSUN SUNGAI BAUNG I DESA
SUNGAI BAUNG

6 Alamat Tujuan Pindah : JALAN PINANGSANG RT 001 RW 006 DUSUN

KALIREJO DESA KARANG ANYAR KABUPATEN
KARANG ANYAR PROVINSI JAWA TENGAH

7 Jumlah Keluarga Yang Pindah : 6 Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

SUNGAI BAUNG, 14 FEBRUARI 2017

KEPALA DESA SUNGAI BAUNG

...................................
 F.1-36

PROVINSI : *) RIAU
KABUPATEN / KOTA : *) INDRAGIRI HULU
KECAMATAN : *) RENGAT BARAT
DESA / KELURAHAN : *) SUNGAI BAUNG
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. / SPP / SB / II / 2017
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 14020205061235

2. Nama Kepala Keluarga NIRROHIM

3. Alamat JL. RAMBUTAN RT 001 RW 002

Dusun / Dukuh / Kampung SUNGAI BAUNG I

a. Desa/Kelurahan SUNGAI BAUNG I c. Kab/Kota INDRAGIRI HULU

b. Kecamatan RENGAT BARAT d. Provinsi RIAU

Kode Pos 29351 Telepon 081267292403
4. NIK Pemohon 1402020701860043
5. Nama Lengkap HERI JUMARDI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 6 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga

2. Alamat Tujuan Pindah JL. SULTAN RT 005 RW 002

Dusun / Dukuh / Kampung -

a. Desa/Kelurahan RENGAS DENGKLOK c. Kab/Kota GARUT

b. Kecamatan CIAMIS d. Provinsi JAWA BARAT

Kode Pos 568471 Telepon -

3. Jenis Kepindahan 4 1. Kep. Keluarga 3. Kep.Keluarga dan sbg Angg.Keluarga
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg.Keluarga 4. Anggota Keluarga
4. Status KK 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang tidak Pindah

5. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

bagi yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah Orang

MASA BERLAKU
NO NIK NAM A SHDK
KTP S/D
1 1402020701860043 HERI JUMARDI
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -

SUNGAI BAUNG, 14 FEBRUARI 2017

Petugas Registrasi Pemohon

_________________ HERI JUMARDI

Keterangan :
*) Disi Oleh Petugas
- Formulir ini diisi di Kecamatan
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan
 F.1-35

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
No. ............................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :

1 NIK : 1402020701860043

2 Nama Lengkap : HERI JUMARDI

3 Nomor Kartu Keluarga : 14020205061235

4 Nama Kepala Keluarga : NIRROHIM

5 Alamat Sekarang : JALAN PINANGSANG RT 001 RW 006 DUSUN
KALIREJO DESA KARANG ANYAR KABUPATEN
KARANG ANYAR PROVINSI JAWA TENGAH
6 Alamat Tujuan Pindah : JALAN PINANGSANG RT 001 RW 006 DUSUN
KALIREJO DESA KARANG ANYAR KABUPATEN
KARANG ANYAR PROVINSI JAWA TENGAH

7 Jumlah Keluarga Yang Pindah : 6 Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

........................... , ............................ 2017

CAMAT RENGAT BARAT

...............................................
 F.1-37

PROVINSI : *) RIAU
KABUPATEN / KOTA : *) INDRAGIRI HULU
KECAMATAN : *) RENGAT BARAT
DESA / KELURAHAN : *) SUNGAI BAUNG
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. ......................................................
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 14020205061235

2. Nama Kepala Keluarga NIRROHIM

3. Alamat JL. RAMBUTAN RT 001 RW 002

Dusun / Dukuh / Kampung SUNGAI BAUNG I

a. Desa/Kelurahan SUNGAI BAUNG I c. Kab/Kota INDRAGIRI HULU

b. Kecamatan RENGAT BARAT d. Provinsi RIAU

Kode Pos 29351 Telepon 081267292403
4. NIK Pemohon 1402020701860043
5. Nama Lengkap HERI JUMARDI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 6 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga

2. Alamat Tujuan Pindah JL. SULTAN RT 005 RW 002

Dusun / Dukuh / Kampung -

a. Desa/Kelurahan RENGAS DENGKLOK c. Kab/Kota GARUT

b. Kecamatan CIAMIS d. Provinsi JAWA BARAT

Kode Pos 568471 Telepon -

3. Jenis Kepindahan 4 1. Kep. Keluarga 3. Kep.Keluarga dan sbg Angg.Keluarga
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg.Keluarga 4. Anggota Keluarga

4. Status KK 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

bagi yang tidak Pindah

5. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

bagi yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah Orang

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1 1402020701860043 HERI JUMARDI
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -

........................., ................................ 2017

Dikeluarkan oleh:
Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
_______________________
 F.1-38

PROVINSI : 1 4 *) RIAU
KABUPATEN / KOTA : 0 2 *) INDRAGIRI HULU
KECAMATAN : 0 2 *) RENGAT BARAT
DESA / KELURAHAN : 2 0 1 6 *) SUNGAI BAUNG
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : *)

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. / SPP / SB / II / 2017

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 1 3 0 7 0 8 2 4 0 1 1 7 0 0 0 2

2. Nama Kepala Keluarga RINI AFLINDA YENTI

3. Alamat SUNGAI SIRIAH RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung SUNGAI SIRIAH

a. Desa/Kelurahan KOTO TINGGI c. Kab/Kota LIMA PULUH KOTA

b. Kecamatan GUNUANG OMEH d. Provinsi SUMATERA BARAT
Kode Pos 2 6 2 5 6 Telepon

4. NIK Pemohon 1 3 0 7 0 8 6 4 0 4 9 1 0 0 0 2
5. Nama Lengkap RINI AFLINDA YENTI

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang Pindah

2. Nomor Kartu Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga 1 3 0 7 0 8 6 4 0 4 9 1 0 0 0 2
4. Nama Kepala Keluarga RINI AFLINDA YENTI

5. Tanggal Kedatangan 2 7 0 1 2 0 1 7

6. Alamat RT 0 0 8 RW 0 0 2

Dusun / Dukuh / Kampung TITIAN TINGGI

a. Desa/Kelurahan SUNGAI BAUNG c. Kab/Kota INDRAGIRI HULU

b. Kecamatan RENGAT BARAT d. Provinsi RIAU

7. Keluarga Yang Datang

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1 1 3 0 7 0 8 6 4 0 4 9 1 0 0 0 2 RINI AFLINDA YENTI

SUNGAI BAUNG, 13 FEBRUARI 2017

Petugas Registrasi Mengetahui : Pemohon
Kepala Desa / Lurah

RINI AFLINDA YENTI

Keterangan :
*) Disi Oleh Petugas
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Desa / Kelurahan
 F.1-38

PROVINSI : *) RIAU
KABUPATEN / KOTA : *) INDRAGIRI HULU
KECAMATAN : *) RENGAT BARAT
DESA / KELURAHAN : *) SUNGAI BAUNG
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : *) SUNGAI BAUNG I

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. / SPP / SB / X / 2016
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 1 2 1 6 0 8 1 9 1 1 0 9 0 1 6 2

2. Nama Kepala Keluarga NURDIN SIMANULLANG

3. Alamat SAMPE TUA RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan SAMPETUA c. Kab/Kota HUMBANG HASUNDUTAN

b. Kecamatan ONAN GANJANG d. Provinsi SUMATERA UTARA

Kode Pos 2 2 4 5 4 Telepon

4. NIK Pemohon 1 2 1 6 0 8 4 3 0 3 8 4 0 0 0 1

5. Nama Lengkap EVA JULITA MANULLANG

DATA DAERAH TUJUAN
1. Status Nomor KK 1 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang Pindah

2. Nomor Kartu Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga 1 2 0 1 0 4 2 8 1 2 9 1 0 0 0 1

4. Nama Kepala Keluarga AHMAD SALEH HASIBUAN
5. Tanggal Kedatangan 0 3 1 0 2 0 1 6
6. Alamat RT 0 0 2 RW 0 0 1

Dusun / Dukuh / Kampung SUNGAI BAUNG I

a. Desa/Kelurahan SUNGAI BAUNG c. Kab/Kota INDRAGIRI HULU
b. Kecamatan RENGAT BARAT d. Provinsi RIAU

7. Keluarga Yang Datang

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1 1 2 1 6 0 8 4 3 0 3 8 4 0 0 0 1 EVA JULITA MANULLANG

SUNGAI BAUNG, 10 OKTOBER 2016

Petugas Registrasi Mengetahui : Pemohon
Kepala Desa / Lurah

EVA JULITA MANULLANG

Keterangan :
*) Disi Oleh Petugas
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Desa / Kelurahan
 F.1-39

PROVINSI : 1 4 *) RIAU
KABUPATEN / KOTA : 0 2 *) INDRAGIRI HULU
KECAMATAN : 0 2 *) RENGAT BARAT
DESA / KELURAHAN : 2 0 1 6 *) SUNGAI BAUNG
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : *)

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No......................................................................
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 1 3 0 7 0 8 2 4 0 1 1 7 0 0 0 2

2. Nama Kepala Keluarga RINI AFLINDA YENTI

3. Alamat SUNGAI SIRIAH RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung SUNGAI SIRIAH

a. Desa/Kelurahan KOTO TINGGI c. Kab/Kota LIMA PULUH KOTA

b. Kecamatan GUNUANG OMEH d. Provinsi SUMATERA BARAT

Kode Pos 2 6 2 5 6 Telepon
4. NIK Pemohon 1 3 0 7 0 8 6 4 0 4 9 1 0 0 0 2
5. Nama Lengkap RINI AFLINDA YENTI

DATA DAERAH TUJUAN

1.Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi yang pindah

2. Nomor Kartu Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga 1 3 0 7 0 8 6 4 0 4 9 1 0 0 0 2

4. Nama Kepala Keluarga RINI AFLINDA YENTI

5. Tanggal Kedatangan 2 7 0 1 2 0 1 7

6. Alamat RT 0 0 8 RW 0 0 2
Dusun / Dukuh / Kampung TITIAN TINGGI
a. Desa/Kelurahan SUNGAI BAUNG c. Kab/Kota INDRAGIRI HULU

b. Kecamatan RENGAT BARAT d. Provinsi RIAU

7. Keluarga Yang Datang

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1 1 3 0 7 0 8 6 4 0 4 9 1 0 0 0 2 RINI AFLINDA YENTI

........................., ...................................................
Mengetahui :
Petugas Registrasi Camat Rengat Barat Pemohon

____________________ ____________________ RINI AFLINDA YENTI

NIP :
Keterangan :
*) Disi Oleh Petugas
- Lembar 1 dibawa dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan
 F.1-39

PROVINSI : *) RIAU
KABUPATEN / KOTA : *) INDRAGIRI HULU
KECAMATAN : *) RENGAT BARAT
DESA / KELURAHAN : *) SUNGAI BAUNG
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : *) SUNGAI BAUNG I

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. / SPP / SB / X / 2016
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 1 2 1 6 0 8 1 9 1 1 0 9 0 1 6 2
2. Nama Kepala Keluarga NURDIN SIMANULLANG

3. Alamat SAMPE TUA RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung
a. Desa/Kelurahan SAMPETUA c. Kab/Kota HUMBANG HASUNDUTAN
b. Kecamatan ONAN GANJANG d. Provinsi SUMATERA UTARA
Kode Pos 2 2 4 5 4 Telepon

4. NIK Pemohon 1 2 1 6 0 8 4 3 0 3 8 4 0 0 0 1

5. Nama Lengkap EVA JULITA MANULLANG

DATA DAERAH TUJUAN

1.Status Nomor KK 1 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi yang pindah
2. Nomor Kartu Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga 1 2 0 1 0 4 2 8 1 2 9 1 0 0 0 1
4. Nama Kepala Keluarga AHMAD SALEH HASIBUAN
5. Tanggal Kedatangan 0 3 1 0 2 0 1 6
6. Alamat RT 0 0 1 RW 0 0 1
Dukuh / Kampung SUNGAI BAUNG I
a. Desa/Kelurahan SUNGAI BAUNG c. Kab/Kota INDRAGIRI HULU
b. Kecamatan RENGAT BARAT d. Provinsi RIAU

7. Keluarga Yang Datang

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1 1 2 1 6 0 8 4 3 0 3 8 4 0 0 0 1 EVA JULITA MANULLANG

SUNGAI BAUNG, 10 OKTOBER 2016

Mengetahui :
Petugas Registrasi Camat Rengat Barat Pemohon

____________________ ______________________ EVA JULITA MANULLANG

Keterangan :
*) Disi Oleh Petugas
- Lembar 1 dibawa dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan

F.1-39

PROVINSI : 1 1 *)

KABUPATEN / KOTA : 0 1 *)

KECAMATAN : 0 4 *)

DESA / KELURAHAN : 2 0 *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : *)

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. / KTR / 2013
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

1.Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi yang pindah
2. Nomor Kartu Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Nama Kepala Keluarga
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat
Dukuh / Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi
7. Keluarga Yang Datang
MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1

Labuhanhaji,
Mengetahui :
Petugas Registrasi an. Camat Labuhanhaji Pemohon
Sekretaris Kecamatan
 Ub. Kasie Pemerintahan

____________________ GUSMAWI MUSTAFA, SE ________________________

Nip. 19710801 200604 1 001

Keterangan :

*) Disi Oleh Petugas

- Lembar 1 dibawa dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan
 F.1-40

PROVINSI : 1 4 *) RIAU
KABUPATEN / KOTA : 0 2 *) INDRAGIRI HULU
KECAMATAN : 0 2 *) RENGAT BARAT
DESA / KELURAHAN : 2 0 1 6 *) SUNGAI BAUNG
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : *)

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. ........................................................
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 1 3 0 7 0 8 2 4 0 1 1 7 0 0 0 2

2. Nama Kepala Keluarga RINI AFLINDA YENTI

3. Alamat SUNGAI SIRIAH RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung SUNGAI SIRIAH

a. Desa/Kelurahan KOTO TINGGI c. Kab/Kota LIMA PULUH KOTA

b. Kecamatan GUNUANG OMEH d. Provinsi SUMATERA BARAT

Kode Pos 2 6 2 5 6 Telepon
4. NIK Pemohon 1 3 0 7 0 8 6 4 0 4 9 1 0 0 0 2
5. Nama Lengkap RINI AFLINDA YENTI

DATA DAERAH TUJUAN

1.Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi yang pindah

2. Nomor Kartu Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga 1 3 0 7 0 8 6 4 0 4 9 1 0 0 0 2

4. Nama Kepala Keluarga RINI AFLINDA YENTI

5. Tanggal Kedatangan 2 7 0 1 2 0 1 7

6. Alamat RT 0 0 8 RW 0 0 2
Dusun / Dukuh / Kampung TITIAN TINGGI
a. Desa/Kelurahan SUNGAI BAUNG c. Kab/Kota INDRAGIRI HULU

b. Kecamatan RENGAT BARAT d. Provinsi RIAU

7. Keluarga Yang Datang

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1 1 3 0 7 0 8 6 4 0 4 9 1 0 0 0 2 RINI AFLINDA YENTI

........................., ...................................................

Dikeluarkan oleh:
Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil

_______________________
 F.1-40

PROVINSI : *) RIAU
KABUPATEN / KOTA : *) INDRAGIRI HULU
KECAMATAN : *) RENGAT BARAT
DESA / KELURAHAN : *) SUNGAI BAUNG
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : *) SUNGAI BAUNG I

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. / SPP / SB / X / 2016
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 1 2 1 6 0 8 1 9 1 1 0 9 0 1 6 2
2. Nama Kepala Keluarga NURDIN SIMANULLANG

3. Alamat SAMPE TUA RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung
a. Desa/Kelurahan SAMPETUA c. Kab/Kota HUMBANG HASUNDUTAN
b. Kecamatan ONAN GANJANG d. Provinsi SUMATERA UTARA
Kode Pos 2 2 4 5 4 Telepon

4. NIK Pemohon 1 2 1 6 0 8 4 3 0 3 8 4 0 0 0 1

5. Nama Lengkap EVA JULITA MANULLANG

DATA DAERAH TUJUAN

1.Status Nomor KK 1 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi yang pindah
2. Nomor Kartu Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga 1 2 0 1 0 4 2 8 1 2 9 1 0 0 0 1
4. Nama Kepala Keluarga AHMAD SALEH HASIBUAN
5. Tanggal Kedatangan 0 3 1 0 2 0 1 6
6. Alamat RT 0 0 1 RW 0 0 1
Dukuh / Kampung SUNGAI BAUNG I
a. Desa/Kelurahan SUNGAI BAUNG c. Kab/Kota INDRAGIRI HULU
b. Kecamatan RENGAT BARAT d. Provinsi RIAU

7. Keluarga Yang Datang

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1 1 2 1 6 0 8 4 3 0 3 8 4 0 0 0 1 EVA JULITA MANULLANG

SUNGAI BAUNG, 10 OKTOBER 2016

Dikeluarkan oleh:
Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
 _______________________

F.1-39

PROVINSI : 1 1 *)

KABUPATEN / KOTA : 0 1 *)

KECAMATAN : 0 4 *)

DESA / KELURAHAN : 2 0 *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : *)

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. / KTR / 2013
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

1.Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi yang pindah
2. Nomor Kartu Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Nama Kepala Keluarga
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat
Dukuh / Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi
7. Keluarga Yang Datang
MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1
 Labuhanhaji,
Mengetahui :
Petugas Registrasi an. Camat Labuhanhaji Pemohon
Sekretaris Kecamatan
Ub. Kasie Pemerintahan

____________________ GUSMAWI MUSTAFA, SE ________________________

Nip. 19710801 200604 1 001

Keterangan :
*) Disi Oleh Petugas
- Lembar 1 dibawa dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan