SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini, para Ahli Waris dari Alm ASLIANSYAH yang meninggal dunia pada tanggal
01 Agustus 2016, masing-masing sebagai berikut :
1. Nama
Alamat

: MAHRITA
: RT 05 RW 02 Dusun Sungai Baung I Desa Sungai Baung

No.Identitas : 1402025808790003
2. Nama
Alamat

: KAMISAH
: RT 03 RW 02 Dusun Sungai Baung I Desa Sungai Baung

No.Identitas : 1402025107830004
3. Nama
Alamat

: RAHMAT TULLAH
: RT 05 RW 02 Dusun Sungai Baung I Desa Sungai Baung

No.Identitas : 1402020909880001
4. Nama
Alamat

: KARTINA
: Jl. Beringin, RT 009 RW 004 Sungai Perak Kecamatan Tembilahan

No.Identitas : 1402026801890001
Dengan ini MEMBERI KUASA, kepada :
Nama

: RUSMAH

Alamat

: RT 05 RW 02 Dusun Sungai Baung I Desa Sungai Baung

No.Identitas

: 1402025008600002

Untuk menyelesaikan/menanda-tangani segala dokumen yang diperlukan untuk penutupan/pencairan rekening

tabungan/Deposito/Giro * ) atas nama Alm. ASLIANSYAH sekaligus menerima hasil pencairan/penutupan secara
tunai/pemindahbukuan *).
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya dengan
membebaskan PT.Bank Rakyat Indonesia (Persero)Tbk. Dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul atas
penutupan /pencairan rekening tersebut.
Sungai Baung,03 Agustus 2016
Penerimaan Kuasa,

(RUSMAH)

Pemberi Kuasa,

(MAHRITA)

(.................................)

(KAMISAH)

(.................................)

(RAHMAT TULLAH)

(.................................)

(KARTINA)

(.................................)

MENGETAHUI
Kepala Desa Sungai Baung

Ketua RT 05

TRIMO

SAHID NAJMUDIN

(*) Coret yang tidak perlu