BERITA ACARA

Pada hari ini Tanggal Tahun

Telah datang menghadap Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara ( PPATS ) dikantor
Kecamatan Karang Tengah Kota Tangerang.
1. Nama : DEWI KORIATIN
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Jiban II No 10 RT 008/001 Kel. Grogol Selatan
Kecamatan Kebayoran Lama - Jaksel

( Selanjutnya disebut Pihak I / Penjual ) yang telah mendapat persetujuan

dari Ahli Waris )

2. Nama : WINDA SILVIA KINASIH

Umur : 23 tahun
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Ciledug Indah II E-39/7 RT 003/005 Kel. Pedurenan
Kecamatan Karang Tengah Kota Tangerang
( Selanjutnya disebut Pihak II / Pembeli )

Untuk membuat / menandatangani transaksi akta jual beli tanah milik adat ,
Sertipikat Hak Milik/ akta jual beli Nomor : 1336 luas Tanah 25 m² Luas Bangunan 20
m²

Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dan tidak dijadikan jaminan
utang piutang dan tidak pernah dijual belikan kepada pihak lain.

Jika dikemudian hari tanah tersebut ternyata menjadi sengketa atau ada
gugatan dari pihak lain , kami pihak I dan pihak II bertanggung jawab sebagaimana
mestinya.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan ditanda tangani
para pihak.

Membenarkan dan Bertanggung Pihak II Pihak I

Jawab
1. LURAH PEDURENAN

GUPRON SUPRIYADI,S.Sos.M.Si WINDA SILVIA KINASIH DEWI KORIATIN

NIP.197712252011011001
Telah diperiksa
2. Saksi : Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara
Kecamatan Karang Tengah

AMANG PARTA SUANDA,S.Pd MATROBIN. S.Sos

Nip : 196207051983051009 Nip. 196206301981011001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : DEWI KORIATIN

Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Jiban II No 10 RT 008/001 Kel. Grogol Selatan
Kecamatan Kebayoran Lama - Jaksel

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah yang terletak di

Kelurahan Pedurenan Kecamatan Karang Tengah Tangerang tercatat dalam Sertifikat
Hak Milik Nomor : 1336/1989 luas Tanah 25 m²
dengan batas – batas sebagai berikut :
Batas sebelah Utara : Berbatasan dengan tanah milik Jalan
Batas sebelah Timur : Berbatasan dengan tanah milik Tarlani
Batas sebelah Selatan : Berbatasan dengan tanah milik Erni
Batas sebelah Barat : Berbatasan dengan tanah Milik Agus Waluyo

1. Tanah tersebut pada saat ini tidak dalam keadaan sengketa

2. Tanah tersebut tidak pernah dijual belikan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu jaminan / borg

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan kepada yang
berkepentingan agar mengetahuinya

Pedurenan, 13 Mei 2019

Mengetahui ;
LURAH PEDURENAN YANG MEMBUAT PERNYATAAN

GUPRON SUPRIYADI,S.Sos.M.Si DEWI KORIATIN

NIP.197712252011011001
KELURAHAN : PEDURENAN
KECAMATAN : KARANG TENGAH
KOTA : TANGERANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 593.21/ -AJB/2019
( Berdasarkan pasal 3 Peraturan Menteri Pertanian dan Agraria No. 2/1962 )

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pedurenan Kecamatan Karang Tengah Kota
Tangerang, bersama ini menerangkan bahwa :
1. Tanah yang diuraikan dalam Surat Sertifikat Hak Milik Nomor : 1336/1989 luas Tanah
25 m² terletak dikelurahan Pedurenan Kecamatan Karang Tengah Kota Tangerang
sebagai berikut :
Batas sebelah Utara : Berbatasan dengan tanah milik Jalan
Batas sebelah Timur : Berbatasan dengan tanah milik Tarlani
Batas sebelah Selatan : Berbatasan dengan tanah milik Erni
Batas sebelah Barat : Berbatasan dengan tanah Milik Agus Waluyo
Berdasarkan surat yang ada yaitu Sertifikat Hak Milik Nomor : 1336/1989 luas Tanah 25
m² :

2. Tanah tersebut adalah kepunyaan AMRAN ( Alm ) dan dikuasakan saat ini oleh :

Nama : DEWI KORIATIN

Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Jiban II No 10 RT 008/001 Kel. Grogol Selatan
Kecamatan Kebayoran Lama - Jaksel

3. Tanah tersebut sampai saat ini masih tetap atas namanya dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain baik mengenai haknya maupun batas-batasnya
4. Tanah tersebut merupakan tanah pertanian / perumahan .

Demikian keterangan ini dibuat dan diberikan untuk memenuhi bunyi pasal 18.25.26.27
ayat 1 Peraturan Pemerintah Nomor : 10/1961

Pedurenan, 13 Mei 2019

Mengetahui ;
LURAH PEDURENAN

GUPRON SUPRIYADI,S.Sos.M.Si
NIP.197712252011011001
KELURAHAN : PEDURENAN
KECAMATAN : KARANG TENGAH
KOTA : TANGERANG

SURAT KETERANGAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pedurenan Kecamatan Karang

Tengah Kota Tangerang, Tanah yang tercatat dalam Sertifikat Hak Milik Nomor :
1336/1989 luas Tanah 25 m² Adalah benar tanah bekas milik adat dan tanah tersebut
pada saat ini milik AMRAN ( Alm ) yang saat ini dikuasakan oleh:

Nama : DEWI KORIATIN

Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Jiban II No 10 RT 008/001 Kel. Grogol Selatan
Kecamatan Kebayoran Lama - Jaksel

dengan batas – batas sebagai berikut :

Batas sebelah Utara : Berbatasan dengan tanah milik Jalan

Batas sebelah Timur : Berbatasan dengan tanah milik Tarlani
Batas sebelah Selatan : Berbatasan dengan tanah milik Erni
Batas sebelah Barat : Berbatasan dengan tanah Milik Agus Waluyo

Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa.

1. Tanah tersebut tidak pernah di jual belikan

2. Tanah tersebut tidak dibebani suatu jaminan / borg
3. Tanah tersebut untuk perumahan / pertanian

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan kepada yang
berkepentingan agar mengetahuinya

Pedurenan, 13 Mei 2019

Mengetahui ;
LURAH PEDURENAN

GUPRON SUPRIYADI,S.Sos.M.Si
NIP.197712252011011001
KELURAHAN : PEDURENAN
KECAMATAN : KARANG TENGAH
KOTA : TANGERANG

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pedurenan Kecamatan Karang Tengah
Kota Tangerang, menerangkan bahwa tanah yang diuraikan dalam Sertifikat Hak Milik
Nomor 1336/1989 luas Tanah 25 m² Atas Nama AMRAN ( Alm ) yang terletak
dikelurahan Pedurenan Kecamatan Karang Tengah Kota Tangerang.
Bahwa tanah tersebut di Wariskan kepada DEWI KORIATIN Alamat Jl. Jiban II
No 10 RT 008/001 Kel. Grogol Selatan Kecamatan Kebayoran Lama - Jaksel
Berdasarkan Sertifikat Hak Milik Nomor 1336/1989 luas Tanah 25 m² Atas Nama
AMRAN ( Alm ) telah diajukan untuk mutasi Sertifikat keatas nama Pembeli yaitu :

Nama : Winda Silvia Kinashi

Umur : 23 Tahun
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan kepada yang
berkepentingan agar mengetahuinya

Pedurenan, 13 Mei 2019

Mengetahui ;
LURAH PEDURENAN

GUPRON SUPRIYADI,S.Sos.M.Si
NIP.197712252011011001