KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA N

-— omor 08 - 0 21249—5
DAERAH LAMPUNG
RESOR PRINGSEWU
Jalan Veteran 45 Prin9sewu 35373

SURAT KETERANGAN CATATAN XEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor: SKCK/ DN- 2509 / V / YAN.2.3/2021/SAT INTELKAM
Diteranakan bersama ini bahwa
This is to oertify that
Nama RIZKI YANSYAH
Name
Jenis Kelamin : Laki-laki

Kebanssaan : Indonesia
NafionaliLy
Aoama . Islam
Religion
Tempat dan tol lahir . Pardasuka, 17 Juli 2001
Place and date of
birth Tempat tinooal : Pekon Pardasuka Kec. Pardasuka
sekarano Current
addiees Kab. Pringsewu
: Belum Bekerja
Pekeriaan
Occupation : 181fXI41707010004
Nomor Kartu Tanda Penduduk
Cifizens card number
Nomw Pasoor/KlTAS/KITAP“
Passgo /7AS//f/TAP
numberRumus sidik iari
Fingerprints
Setelah diadakan penelitian fooesaat surat lmteranqan ini vano didasarhart kerada :
As of screening through the flew fi leaf by vfit e of:
a. Catatan Kepolisiart aux ads
in/örzraöon from looaf Aah:fierities
Existing Potice re‹xaeI
b. Surat keteranoan d J¢eeala Oesa / Lurah
information horn locat a oz iet
bahwa nama tersebuf z0otae 6dak memiliki’ dätatan atau dalam kegiatan
kriminalaoapun

selama ia berada di Indonesia dari : 17 Juli 2001

during his/her stay in indonesia from
sampai denqan : Sekarang
to
Keteranqan ini diberikan berhubunaan dengan permohonan
this certificate is isst/ ed at the request to the applicantl
Untuk keperluan/menuiu“ : - MELAMAR PEKERJAAN ( Tidak Untuk Keluar Negeri ) -
F-or the purpose
Berlaku dari tanqoal : 19 Agustus 2022
Valid fiom
Samoai dengan : 19 Februari 2023
Dikeluarkan di : PRINGSEWU
Issued in
Pada tan al : 19 Agustus 2022
abila dik ud h YBS a EPOLISIAN RESOR PRINGSEWU
t ib ke ah n n ran
m
S aCn ini dk aku.
If the future is concerned involved
in the aime/violations, SKCK is

KSONO
IS SATU NRP 77030105