SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor: SKCK/YANMAS/002394AI/YAN.2.3/{2022]/INTELKAM
Diteranqkan bersama ini bahwa :
This is fo cerfi/ that
Nama FELIKS SOPAMENA
Name
Jenis Kelamin LAKI-LAKI
Sex
Kebanqsaan
INDONESIA
National”ity
Aqama
KRISTEN
Religion
Tempat dan tq lahir
: HATIVE BESAR, 11 OKTOBER 1992
Place and date of birth
Tempat tinqqal sekaran DUSUN III RT 000, RW 000, DESA FIDY JAYA, KEC. WEDA KAB.
Current address HALTENG
Pekerjaan
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk
: 81710411 J0920002
Citizen card number
Nomor Paspor/ KtTA64
Pasppori/ fifT-AP-number
Rumus sidik iari 16 M 5 U III 4
Fingerprints Formula ” 1 U III
Setelah diadakan penelitian hinqoa saat dikeluarkan surat keterangqn ini yano didasgrkan kepada
As of screening through the issoe hem of by vi4r/e of.
Catatan Kepolisian vano ada :
Existing Police mcord
bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catalan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun
me bearer hereof proves not to be Involved in any criminal cases
selama ia berada di Indonesia dari
during his/her slay in lndonesia from : 11 OKTOBER 1992
sampai dengan : 03 FEBRUARI 2022
until
Keteranqan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is issued at the request to the applicant
Untuk keperluan/menuju “
: MELAMAR PEKERJAAN
For the purpose
Berlaku dari tanqqal
O3 FEBRUARI 2022
valid from
Sampai dengan
03 AGUSTUS 2022
Until
Dikeluarkan di : Weda
lssued In
Pada tangqal : 03 FEBRUARI 2022
On

a. KEPOLISIAN RESOR HALMAHERA TENGAH

PALA SATUAN INTELKAM

eqn ila di a
Ybs teñibat
aere n
S C ini d n
bdtizil$dkaeu

involved in tfie cFirN& RIYADJ,S.A.P.,M.Si

vialation¢. SKCK is dec/ared
“ , 4PTU NRP 79050885
) coret yang âdak perlu