KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT Nomor : 10 - 1187154

RESOR CIREBON KOTA
Jalan Veteran 5 Kota Cirebon 45124

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK/YANMAS/2274/VIII/2023/ INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify that:
Nama : INDAH CAHYARIADI TJENTONG UTOMO
Name
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : KATHOLIK
Religion
Tempat dan tgl lahir : CIREBON, 3 FEBRUARI 1985
lace and date of birth
Tempat tinggal sekarang : GG. KENANGA NO 34 RT. 01/07 KEL. KESAMBI
Current address
KEC. KESAMBI KOTA CIREBON
Pekerjaan : -
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 3274050302850002
Nomor Paspor/KITAS/KITAP : -
Passport/KITAS/KITAP number
Rumus Sidik jari : - O 32W MMI 16
Fingerpint Formula I 32W III

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat ketarangan ini yang didasarkan kepada :
As of screening through the issue hereof by virtue of :

Catatan Kepolisian yang ada :-

Existing Police record

bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun
the bearer hereof proves not to be involved in any criminal cases

selama ia berada di indonesia dari : 3 FEBRUARI 1985

during his/her stay in Indonesia from
sampai dengan : 6 OKTOBER 2023
to

Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan

This certificate is issued ath the request to the applicant

Untuk keperluan/menuju* : MELAMAR PEKERJAAN

For the purpose
Berlaku dari tanggal : 6 OKTOBER 2023
Valid from
Sampai dengan : 6 APRIL 2024
TIDAK UNTUK KELUAR NEGERI
To NOT FOR ABROAD
Dikeluarkan di : CIREBON
Issued in
Pada tanggal : 6 OKTOBER 2023
On
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR CIREBON KOTA
Apabila dikemudian hari
ybs terlibat kejahatan/
pelanggaran, SKCK ini
dinyatakan
berlaku
tidak
K E PA L A
if the futre is
cncerned involved in
the crime/ violations,
SKCK is declared
invalid. SURADI, SH
AJUN KOMISARIS POLISI NRP. 66050649
*) coret yang tidak perlu