POLRI DAERAH JAWA TIMUR Nomor : 13-0699722

RESORT JOMBANG
SEKTOR SUMOBITO
Jln. Raya 560 Sumobito 61483

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORT
Nomor : SKCK / YANMAS / 3508 / XII / 2020 / POLSEK
Diterangkan bersama ini bahwa : RUDI ABDULLAH
This is to creatifity that
Nama : LAKI-LAKI
Name
Jenis kelamin
Sex : INDONESIA
Kebangsaan
National
Agama : ISLAM
Religion
Tempat tanggal lahir Place and : JOMBANG, 26 OKTOBER 1985
date of birth
Tempat tinnggal sekarang : DSN KEMIRI DS. SEGODOREJO RT.026/RW. 009
Current address KECAMATAN SUMOBITO. KABUPATEN JOMBANG
Pekerjaan : ---
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 35171126108550001
Paspor/KITAS/K1TAP
Paspor/KITAS/K1TAP number : ---
Rumus sidik jari
Fingerprints Formula : ---
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada:
Ass of screening trhough the issue hereof by virtue of:
a. Catatan kepolisian yang ada
Existing police record
b. Surat keterangan dari kepala Desa Lurah
Information from local authorities
bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau terlibat dalam kegiatan kriminal apapun
the bearer here of proves not to be involved in any criminalcaces
selama ia di Indonesia dari : Tahun : 26 OKTOBER 1985

: Tahun : 24 November 2020

Sampai dengan
to

Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan

This certificate is issued at the request to the applicant

Untuk keperluan menuju : PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN

For the purpose
Berlaku dari tanggal : 24 NOVEMBER 2020
Valid from
Sampai dengan tanggal : 24 MEI 2021
T

Dikeluarkan di : S u m o b i t o
Issued in
Pada tanggal : 24 NOVEMBER 2020
on
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR SUMOBITO
iP
t

NANANG SUJIANTO, S.H.

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 69070238