KEPOLISIAN DAERAH LOMBOK TIMUR

RESOR MONTONG GADING

SEKTOR MONTONG GADING
Jalan. Otak kokok joben. 3 (83664)

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

NO.POL. : SKCK / 1448 / VIII / 2023 / Sek. Montong gading

1. Kepala Kepolisian Sektor Brebes dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : SAMSUL HADI

Jenis Kelamin : Laki- laki
Tempat/Tgl. Lahir ( Umur ) : Lendang Jaran, 05 Juni 1995
Suku/ Bangsa : NTB/INDONESIA
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Nomor KTP : 5203110506950004
Alamat : Ceret daye jenggik utara. Kec. Montong gading (83664)

Setelah diadakan peneletian hingga saat dikeluarkan keterangan ini yang didasarkan kepada:

a. Catatan Kriminal yang ada.

b. Surat keterangan dari aparat Desa / Kelurahan
c. Daftar pelaku/anggota organisasi atau gerakan terlarang

Maka yang bersangkutan : Merupakan orang yang tidak tercatat dalam tindak kejahatan naupun berperilaku menyimpang dari
norma-norma social yang berlaku di masyarakat.

2. Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :

PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN

3. Berlaku dari tanggal : 11 September 2023

Sampai dengan tangga : 11 September 2024

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, agar yang berwajib dapat mengetahui dan
menjadikan bahan periksa seperlunya.

Dikeluarkan di : Montong gading

Pada tanggal : 11 September 2023
KEPALA KEPOLISISAN SEKTOR MONTONG GADING

BAMBANG SUPRIYADI
AJUN KOMISARIS POLISI NRP.62120070
CATATAN:
Tidak berlaku apabila yang bersangkutan
sedang dalam proses perkara pidana