KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

RESOR SUBANG
SEKTOR PABUARAN
Jalan. Veteran No. 2 SUBANG 52212

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

NO.POL. : SKCK / 1448 / VIII / 2011 / Sek. Bbs

1. Kepala Kepolisian Sektor Brebes dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl. Lahir ( Umur ) :
Suku/ Bangsa :
Agama :
Pekerjaan : -
Nomor KTP :
Alamat :

Setelah diadakan peneletian hingga saat dikeluarkan keterangan ini yang didasarkan kepada:

a. Catatan Kriminal yang ada.

b. Surat keterangan dari aparat Desa / Kelurahan
c. Daftar pelaku/anggota organisasi atau gerakan terlarang

Maka yang bersangkutan : Merupakan orang yang tidak tercatat dalam tindak kejahatan naupun berperilaku menyimpang dari
norma-norma social yang berlaku di masyarakat.

2. Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :

PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN DI DALAM NEGERI

Berlaku dari tanggal : 10 Juni 2011

Sampai dengan tangga : 10 September 2011

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, agar yang berwajib dapat mengetahui dan menjadikan
bahan periksa seperlunya.

Dikeluarkan di : SUBANG
Pada tanggal : 10 Juni 2011
KEPALA KEPOLISISAN SEKTOR BREBES