POLRI DAERAH JAWA TIMUR RESOR TUBAN

SEKTOR RENGEL
Jalan Raya Barat No. 24 Rengel – Tuban 62371

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : SKCK / 631 / IV /2011 / POLSEK
1. Kepolisian Sektor Rengel dengan ini menerangkan :
Nama : ……………………………
Tempat / Tanggal Lahir : Tuban, 18 Juni 1991
Jenis Kelamin : Laki – laki
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam

Pekerjaan :-
No. KTP. 3523140907910001
Alamat : Desa Banjararum, RT 03 RW. 01 Kec. Rengel Kab. Tuban
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini yang didasarkan pada :
a. Catatan kriminalitas yang ada
b. Surat keterangan dari Kepala Desa / Lurah
c. Daftar pelaku / anggota organisasi dan atau gerakan terlarang
Maka dinyatakan sebagai berikut :
YANG BERSANGKUTAN TIDAK TERDAFTAR DALAM CATATAN KRIMINAL,
TIDAK SEDANG TERSANGKUT PERKARA PIDANA DAN TIDAK TERDAFTAR
DALAM PELAKU ATAU ANGGOTA ORGANISASI GERAKAN TERLARANG.

2. Surat keterngan ini diberikan untuk keperluan :

PERSYARATAN =======================================================

3. Berlaku dari tanggal : 20 APRIL 2011

Sampai dengan tanggal : 20 DESEMBER 2011
4. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Rengel
Pada Tanggal : 20 April 2011

KEPALA KEPOLISIAN KANTOR RENGEL

DESIS SUSILO
…………………………………….
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 64120258
CATATAN :

Tidak berlaku apabila yang bersangkutan

kemudian ternyata sedang dalam proses perkara
pidana