PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

SATUAN POLISI PAMONG PRAJA, PEMADAM KEBAKARAN DAN PENYELAMATAN

Telephone (0414) 21004, Faksimile : (0414) 22801

SURAT PERNYATAAN
PELANGGAR PERATURAN DAERAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………
NIK : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa Saya :

1. Dengan sengaja telah melakukan Pelanggaran Peraturan Daerah (Berjualan
tidak pada tempat yang ditentukan).
2. Mengetahui bahwa tindakan Saya telah melanggar Ketentuan Peraturan
Daerah Nomor 4 Tahun 2010 tentang Penataan dan Pembinaan Pedagang Kaki
Lima.
3. Menyadari bahwa dengan sepenuh hati bahwa tindakan yang telah Saya
lakukan salah, dan berjanji tidak akan mengulanginya kembali.
4. Akan melaksanakan ketentuan Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2010
tentang Penataan dan Pembinaan Pedagang Kaki Lima dalam jangka waktu
……. hari.
5. Apabila dilain waktu Saya melanggar kembali, maka Saya bersedia diproses
sesuai hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya unsur
paksaan dari siapapun.

Benteng,.…………………..
Yang Membuat Pernyataan

(………………………………)
Saksi :

1. RUSLI JAYA, ST (…………….....................)

(Kepala Seksi Pengawasan dan Pembinaan)

2 ERIEK GUNAWAN. M, SH. (………………………………)

(Penyidik Pegawai Negeri Sipil)

Mengetahui,
KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
PEMADAM KEBAKARAN DAN PENYELAMATAN
KAB. KEPULAUAN SELAYAR,

Drs. AHMAD ALIEFYANTO, MM.Pub.

Pangkat : Pembina Utama Muda/IVc
NIP. 19700726 199101 1 022