PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN

KECAMATAN ……………
DESA ………

SURAT KETERANGAN
Nomor : 086/2023/IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa…….. Kecamatan ………..Kabupaten Tapanuli
Selatan menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama :
NIK :
T.T.Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Benar penduduk Desa ……….. Kecamatan ……….. kabupaten Tapanuli Selatan. Berdasarkan
catatan yang ada serta sepengetahuan kami yang bersangkutan:

1. Berkelakuan Baik, tidak pernah melakukan tindakan/ perbuatan yang menyimpang atau
norma sosial yang berlaku,
2. Tidak bersangkut paut Perkara Kriminal
3. Tidak dalam status tahanan yang berwajib
4. Tidak terlibat dalam penggunaan Narkoba

Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Kelengkapan administrasi
pengurusan SKCK.

Demikian surat keterangan Berkelakuan Baik ini dikeluarkan dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

……….., 16 April 2021

KEPALA DESA ……….

………………………