KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

RESOR SAMPANG
Jl. KH. Abdullah Bin Nuh No. 83 Sampang 43251

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK / YANMAS / 280 / 280 / 2021 / SAT INTELKAM

Di terangkan bersama ini bahwa :

Nama Lengkap : Summiyah

Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Tempat/Tgl. Lahir : Cianjur, 01 April 2003
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Nomor KTP : 3527144104030006
Alamat : Dsn Panatat Desa. Gunung Kesan Kec. Karang
Penang Kab. Sampang
Setelah diadakan peneletian hingga saat dikeluarkan keterangan ini yang didasarkan
kepada:

a. Catatan Kriminal yang ada.

b. Surat keterangan dari aparat Desa / Kelurahan
c. Daftar pelaku/anggota organisasi atau gerakan terlarang

Maka yang bersangkutan : Merupakan orang yang tidak tercatat dalam tindak kejahatan
naupun berperilaku menyimpang dari norma-norma social yang berlaku di masyarakat.
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :

PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN DI DALAM NEGERI

Berlaku dari tanggal : 06 April 2024

Sampai dengan tangga : 06 Oktober 2024

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, agar yang
berwajib dapat mengetahui dan menjadikan bahan periksa seperlunya.

Dikeluarkan di : Sampang
Pada tanggal : 06 April 2024
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR CIANJUR
KASAT INTELKAM

4X6

JAYUDIN
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 69050116