SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

NO.POL. : SKCK / YANMAS / 0901 / 2024 / intelkam ketera

Nama Lengkap : Juanda Ardiron Tamelab

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir ( Umur ) : Kauniki
13 Juni 2002
22 Tahun

Suku/ Bangsa : Rote/ Indonesia

Agama : Kristen
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Nomor KTP : 5301111306020003
Ala mat : Oekolo, RT 012 / RW 006 KecamatanTakari,
Kabupaten Kupang Provinsi Nusa Tenggara
Timur .

Setelah diadakan peneletian hingga saat dikeluarkan keterangan ini yang didasarkan
kepada:
a. Catatan Kriminal yang ada.
b. Surat keterangan dari aparat Desa / Kelurahan
c. Daftar pelaku/anggota organisasi atau gerakan terlarang

Maka yang bersangkutan : Merupakan orang yang tidak tercatat dalam tindak kejahatan
naupun berperilaku menyimpang dari norma-norma sosial yang berlaku di masyarakat.

1. Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :

PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN DI DALAM NEGERI

2. Berlaku dari tanggal : 09 Januari 2024

Sampai dengan tangga : 09 Februari 2024

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, agar yang
berwajib dapat mengetahui dan menjadikan bahan periksa seperlunya.

Dikeluarkan di : Lombok Tengah

Pada tanggal : 09 Januari 2024
KEPALA KEPOLISISAN SEKTOR
LOMBOK TENGAH