PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN

Jalan Letjen Sutoyo NO.6 Telepon (0561) 762096, Fax. (0561) 735238
Jalan Sutan Syahrir No. 17 Telepon (0561) 761845
PONTIANAK
Kode Pos 78121

FORMULIR PERMOHONAN
PENDAFTARAN ANGGOTA PERPUSTAKAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Jenis Permohonan : Pendaftaran Baru No. Anggota** :
Nama Lengkap : QURROTUL UYUN
NIK : 6102085208020001 Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Lahir : WAJOK HILIR Tanggal Lahir : 12/08/2002
Agama : Islam Pekerjaan : Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Menikah Nomor HP : 085828771022
Ibu Kandung : MARSUDEH Nomor WA : 085828771022
Email : qurrotuluyunctc30@gmail.co Pendidikan : D3
m
Alamat Sekarang / Domisili
Alamat : JALAN PARET HAJI YAKOB
Provinsi : Kalimantan Barat Kabupaten : Kab. Mempawah
Kecamatan : SIANTAN Kelurahan/Desa : WAJOK HILIR
RT : 003 RW : 004
Data Tempat Pekerjaan/Perguruan Tinggi / Sekolah
Nama Instansi : Akademi kebidanan panca bhakti pontianak
Alamat Instansi : Jalan ayani 2
NIM/NIS : 211140981541053 Telpon Instansi :
Dalam keadaan darurat pihak yang dapat dihubungi :
Nama : Khusnul khotimah
Alamat : Jalan djohansyah bakri
Nomor Handphone : 08152236414 Status Hubungan : Saudara Kandung

Mengajukan permohonan pendaftaran sebagai Anggota Perpustakaan Provinsi Kalimantan Barat.

Bersama ini saya lampirkan persyaratan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk / Kartu Keluarga / Kartu Identitas Anak
2. Fotokopi Kartu Pelajar / Mahasiswa*khusus bagi pelajar/mahasiswa
3. Pasfoto berwarna terbaru 3 x 4
4. Fotokopi KTP Orang tua *khusus bagi pelajar TK/SD/SMP
Selanjutnya saya bersedia mematuhi segala peraturan dan tata tertib beserta sanksi yang ditetapkan
oleh Perpustakaan Provinsi Kalimantan Barat.
Demikian Permohonan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Pontianak,....................................20..
Pemohon

(QURROTUL UYUN)