SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dan atau para ahli Almarhum
Arnold Malagisa dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa seorang laki-
laki yang bernama Arnold Malagisa telah meninggal dunia pada tanggal 12 Mei
2020 dialamat Kampung Yampun Distrik Mega Kabupaten Sorong yang juga
sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.

Almarhum Arnold Malagisa semasa hidupnya pernah menikah secara sah 1

(satu) kali dengan Perempuan yang bernama :

Emiliana Hordembun, Lahir di Sorong, 10 September 1976 Kewarganegaraan

Indonesia,Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Almarhum dari pernikahan tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli

waris sebanyak 6 orang masing-masing bernama :

1. Nama : Mathias Nelson Malagisa

Tempat, Tgl Lahir : Sorong, 28 September 1999
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kampung Yampun Distrik Mega Kab. Sorong

2. Nama : Petranela Susana Malagisa

Tempat, Tgl Lahir : Sorong, 04 Mei 2001
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kampung Yampun Distrik Mega Kab. Sorong

3. Nama : Junet Paulus Malagisa

Tempat, Tgl Lahir : Sorong, 29 Juni 2003
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kampung Yampun Distrik Mega Kab. Sorong

4. Nama : Paren Maria Malagisa

Tempat, Tgl Lahir : Sorong, 12 Januari 2007
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kampung Yampun Distrik Mega Kab. Sorong
5. Nama : Kristina Lorensia Malagisa
Tempat, Tgl Lahir : Mega, 11 Maret 2001
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kampung Yampun Distrik Mega Kab. Sorong g

6. Nama : Maurit Oktovianus Malagisa

Tempat, Tgl Lahir : Mega, 24 Oktober 2020
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kampung Yampun Distrik Mega Kab. Sorong

Almarhum tidak mempunyai anak/keturunan/akhli waris yang lain selain nama

dan atau nama-nama sebagaimana tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan
sebenarnya diatas kertas bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian
hari keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut
sesuai dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun Dinas/Instansi
Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini merupakan
tanggungjawab kami selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mega, 26 Maret 2021
Ahli Waris

EMILIANA HORDEMBUN

Saksi I Saksi II

FRENGKY SIWELE NELA MALAGISA

Mengetahui
Kepala Distrik Mega

EDUARD MALIBELA, S.IP

NIP.19831008 200909 1 001