SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali dari mahasiswa/mahasiswi Universitas
Airlangga Surabaya menerangkan sesungguhnya;

Nama Orang Tua/Wali : ZAINUL AROBI

Tempat/Tanggal Lahir : Gresik, 15 April 1968
No. KTP : 9271021504680003
Pekerjaan : Wiraswasta
No. HP/Telp : 0812 4746 9584
Jumlah Anak : 2 (dua)
Alamat Lengkap : Jl. Selat Bali RT.002/RW.004 Kelurahan Remu Selatan
Distrik Sorong Manoi Kota Sorong – Papua Barat.
Nama tersebut diatas adalah orang tua;
Nama Calon Mahasiswa : KEVIN DAFFA ARBI
Tempat/Tanggal Lahir : Sorong, 03 September 2002
No. Hp/Telp : 0821 9850 2150
Alamat Lengkap : Jl. Selat Bali RT.002/RW.004 Kelurahan Remu Selatan
Distrik Sorong Manoi Kota Sorong – Papua Barat.

Menyatakan bahwa penghasilan saya sebagai Orang tua/wali dari Mahasiswa/Mahasiswi

diatas berpenghasilan Dua Juta Lima Ratus sampai dengan Tiga Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah perbulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Jika pernyataan ini tidak benar saya siap diberikan sanksi
hukum sesuai aturan yang berlaku.
Sorong, 15 Juni 2021
Ketua RT.02 RW. 04 Orang Tua Calon Mahasiswa

SARIFUDDIN, S.H ZAINUL AROBI

Mengetahui
Kepala Kelurahan Remu Selatan
Sekretaris

HUSEN AMPAN
NIP. 19671001 1998101001