KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA

PASCASARJANA
Jln. Raya Panglegur Km. 4  (0324) 333187 Fax. (0324) 322551 Pamekasan 69371

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN CALON TENAGA KEPENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................................
N I K/ NIP. : ………………..
Alamat : ..............................................................................................
Pendidikan
(sebutkan nama PT-nya)
a. Dalam Negeri : ..............................................................................................
b. Luar Negeri : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Pangkat/Golongan : ..............................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya tidak bekerja penuh waktu pada instansi negeri/swasta atau perguruan tinggi swasta
lainnya;
2. Saya bersedia bekerja secara penuh waktu sebagai tenaga kependidikan tetap pada untuk
bekerja penuh waktu selama 37,5 (tiga puluh tujuh koma lima) jam per minggu.

……, ………………….20....
Yang menyatakan,
Materai Rp. 10000

……………………....