Format 1.

Laporan Pelaksanaan Tugas Guru (dibuat oleh Guru)

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS GURU

BULAN : ………………………… TAHUN: ………………………..
A. Identitas
Nama
NIP/ Pangkat/ Golongan / /
JENIS GURU Guru Kelas/Guru Mata Pelajaran *) : ……………………….

1. …………………………… (……. Jam/Minggu)

2. …………………………… (……. Jam/Minggu)
Sekolah Tempat Mengajar 3. …………………………… (……. Jam/Minggu)

Jumlah Total = …......... Jam / minggu

Tugas Tambahan **) ……………………………….. = ………. Jam/Minggu
Total Beban Kerja …24………. Jam/ Minggu
Bidang Sertifikasi ………………………………………………..
B. Realisasi Pelaksanaan Tugas

JUMLAH JUMLAH JAM

REALISASI
MINGGU HARI EFEKTIF
JUMLAH JAM KETERANGAN
KE EFEKTIF
MENGAJAR
I 0 0 0 LIBUR SEMESTER
II 0 0 0 LIBUR SEMESTER
III 3 10 5 Uas
IV 0 0 0 Koreksi / isi raport
V 0 0 0 Libur semester
C. Pelaksanaan Jam Pengganti

JUMLAH
MINGGU HARI/ TANGGAL
JAM
KE PELAKSANAAN PENGGANTI KETERANGAN
PENGGANTI
I
II Mengganti ijin
III
IV

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu, Jika sebagai Guru Kelas tuliskan kelas berapa, jika sebagai Guru
Mapel tuliskan mata pelajaran yang diajarkan.
**) Tuliskan tugas tambahannya dan jumlah jam beban kerja yang diakui perminggu
1. Daftar Daftar Hadir Guru pada bulan yang bersangkutan diserahkan kepsek
2. Jurnal Mengajar selama 1(satu) bulan pada bulan yang bersangkutan diserahkan kepsek
3. Surat Ijin, Sakit, atau Cuti terlampir

Tarakan, ……………………….
Yang Membuat Laporan

………………………………
NIP.
Contoh Surat Pengajuan Pencairan Tunjangan Profesi
 1. Format2. Rekapitulasi Laporan Pelaksanaan Tugas Guru (Oleh Kepala Sekolah)

KOP SEKOLAH

REKAPITULASI LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS GURU

Nama Sekolah :
Bulan :
Tahun :

MATA JUMLAH Layak/

JUMLAH
NAMA BIDANG PELAJARAN JAM TUGAS Tidak
No. NIP BEBAN
GURU SERTIFIKASI YANG MENGAJAR/ TAMBAHAN Layak
KEJA
DIAJARKAN MINGGU
1
2

Tarakan,
Mengetahui Kepala Sekolah
Pengawas Sekolah

…………………… ……………………….
NIP.
 Format. Nama-nama Guru yang
diusulkan pencairan tunjangan
profesi/ bulan

KOP SEKOLAH

DAFTAR GURU YANG SUDAH SERTIFIKASI

Bulan :
Tahun :

NIP PANGKAT/ BIDANG BIDANG MEMENUHI/ KETERANGAN

NAMA GOL SERTIFIKASI TUGAS TIDAK
No.
GURU MEMENUHI
SYARAT
1
2

Tarakan,
Kepala Sekolah

…………………….
NIP.
Contoh. Surat Pernyataan Guru

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jenis Kelamin :
Tempat Tugas :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa Laporan Bulanan Pelaksanaan Tugas Guru yang saya laporkan
adalah benar dan sesuai yang sudah saya laksanakan. Apabila dikemudian hari ternyata
ditemukan bahwa yang saya laporkan tidak sesuai dengan kenyataan dan mengakibatkan
tunjangan profesi yang sudah saya terima harus dikembalikan, maka saya bersedia
mengembalikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan dengan sadar tanpa ada unsur paksaan.

Tarakan, 2104
Yang Membuat Pernyataan
Materai
Rp6000,-

(………………………………….)
NIP.
Contoh. Surat Pernyataan Guru

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jenis Kelamin :
Tempat Tugas :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa Laporan Bulanan Pelaksanaan Tugas Guru yang saya laporkan
adalah benar dan sesuai yang sudah saya laksanakan. Apabila dikemudian hari ternyata
ditemukan bahwa yang saya laporkan tidak sesuai dengan kenyataan dan mengakibatkan
tunjangan profesi yang sudah saya terima harus dikembalikan, maka saya bersedia
mengembalikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan dengan sadar tanpa ada unsur paksaan.

Tarakan, 2104
Yang Membuat Pernyataan
Materai
Rp6000,-

(………………………………….)
NIP.