DEWAN PIMPINAN DAERAH PROPINSI BALI

PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATANA INDONESIA
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PORMIKI
Pas Foto
NO. REG : 3x4

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan
untuk menjadi anggota Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan Indonesia (PORMIKI). Saya menyetujui serta bersedia
mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PORMIKI serta
ketentuan organisasi lainnya.

Nama :

Jenis Kelamin :

Status :

Tempat/Tgl. Lahir :

Agama :

Alamat (sesuai KTP) :

Kec..
Kab
No. Telepon / HP :

Email :

Nama Instansi/RS :

Jabatan Dalam Instansi/RS :

Lama Bekerja di RM :

Pendidikan Terakhir :

Gelar :

Alamat Instansi/RS :

Telp/Fax Instansi/RS :
 DEWAN PIMPINAN DAERAH PROPINSI BALI
PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI
KESEHATANA INDONESIA
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PORMIKI
Keanggotaan Organisasi Lain
:

Nama Direktur RS :

Nama Kepala Rekam Medis :

Jenis Registrasi : Denpasar,

...
Anggota Baru Pemohon
Perjangan

(........................................................................................)
Nama Lengkap &
Tanda Tangan