Kepada

Yth. Ketua DPC Partai Gerindra

Kab. Konawe Selatan
Di –
Tempat

Perihal : Permohonan Menjadi Bakal

Calon Legislatif Di Partai
Gerakan Indonesia Raya

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammmad Yusuf Rahmat

Tempat / Tanggal Lahir : Sukamukti / 8 Juni 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds. Bumiraya, Kec. Andoolo, Kab. Konawe Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi bakal Calon Legislatif (Caleg) di Partai Gerakan
Indonesia Raya (Gerindra) di Kabuaten Konawe selatan. Sebagai bahan pertimbangan, saya
lampirkan :

1. Curiculum Vitae
2. Foto Copy Akta Kelahiran Di Legalisir
3. Foto Copy KTP Di Legalisir
4. Foto Copy Ijazah SD s/d Terakhir Di Legalisir
5. Rekomendasi dari PAC dan Minimal 2 (dua) PAC
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian
7. Surat Keterangan Tidak Terpidana / Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya dari Pengadilan
8. Surat Keterangan Berbadan Sehat Dari Dokter
9. Surat Keterangan Kesehatan Jiwa Dari Dokter Rumah Sakit Jiwa
10. Surat Keterangan Bebas Narkoba
11. Memenuhi Persyaratan Bakal Calon Anggota DPR RI. DPRD Provinsi, DPRD Kabuaten sesuai
dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
12. Foto Copy Kartu Tanda Anggota (KTA) Partai Gerindra
13. Pas photo ukuran 4x6 cm 5 (lima) lembar

Demikian permohonan ini saya buat atas pertimbangannya sebelumnya saya ucapkan terima
kasih.

Andolo, April 2018

Yang bermohon,

Muhammad Yusuf Rahmat

 DEWAN PIMPINAN CABANG

GERINDRA
PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA
KABUATEN KONAWE SELATAN

BIODATA

1 NO. KTA Lama

2. Nama
3. Nomor Identitas
4. Tempa / Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Status Kawin
7. Pendidikan Terakhir
8 Alamat Rumah

9. Alamat Kantor :
10. Telpon Rumah :
11. No. Hand Phone :
12. No Email :
13. Sosial Media :
14. Pekerjaan :
15. Jabatan : 1.
2.
16. Riwayat Pekerjaan : 1.
2.
3.
4.
5.
6.
17. Riwayat Organisasi : 1.
2.
3.
4.
5.

Andolo, 2018
Yang bersangkutan
 CURICULUM VITAE (CV)
DATA PRIBADI
NAMA :
NO. KTA :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
I STATUS PERKAWINAN :
PENDIDKAN TERAKHIR :
AGAMA :
PEKERJAAN :
NO. HP/WA/TLP :
ALAMAT :
DATA KELUARGA
- NAMA ISTRI :
- TEMPAT TANGGAL LAHIR ;
- PEKERJAAN ;
II - NAMA ANAK 1.
2.
3.
4.
5.
PENDIDIKAN FORMAL 1.
2.
III 3.
4.

PENGALAMAN ORGANISASI 1.
2.
3.
IV 4.
5.
6.

RIWAYAT PEKERJAAN 1.
2.
V 3.
4.
5.
6.

DEMIKIAN BIODATA INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA UNTUK

DIGUNAKAN SEBAGAI BAHAN SEPERLUNYA.

Andolo, 2018
Yang bersangkutan
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERINDRA
PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA
KECAMATAN

Rekomendasi

Nomor : /PAC – GERINDRA/KD/II/201

Salam Indonesia Raya

Dari hasil evaluasi penilaian kami terhadap administrasi yang di ajukkan kepada kami Pimpinan
Anak Cabang Partai Gerakan Indonesia Raya (PAC Partai Gerindra} Kecamatan Konda.

Dengan kewenangan yang ada, maka Pimpinan Anak Cabang (PAC) Partai Gerindra keaatan konda.

Memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Pendidikan :

Alamat :

Bahwa yang bersnagkutan adalah Bakal alon Legislatif di Kec. Konawe Selatan

Demikian Rekomendasi ini Kami Berikan sebagai bahan selanjutnya.

Konda, 2018

Yang bertanda tangan

KETUA SEKERTARIS
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK BERPRAKTEK LAGI SEBAGAI AKUNTAN, ADVOKAT NOTARIS/PPAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Jabatan dalam Partai :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berpraktek sebagai Akuntan Publik, Advokat atau
Pengacara, Notaris, Pejabat Pembuat Akte Tanah (PPAT), dan tidak melakukan pekerjaan
Penyediaan Barang Jasa Yang Berhubungan dengan Keuangan Negara serta pekerjaan lain yang
dapat menimbulkan Konflik Kepentingan dengan tugas, wewenang dan hak. Apabila saya terpilih
menjadi anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan administrasi
seleksi penjaringan bakal calon anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan dari Partai Gerindra,
dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Tanggal, 25 April 2018

Yang Menyatakan
 SURAT PERNYATAAN

SETIA TERHADAP PANCASILA DAN UUD 1945

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Jabatan dalam Partai :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya Senantiasa Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan Cita-Cita Proklamasi 17
Agustus 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan administrasi
seleksi penjaringan bakal calon anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan dari Partai Gerindra,
dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Tanggal, 25 April 2018

Yang Menyatakan
 SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN HANYA 1 (SATU) PARTAI POLITIK (GERINDRA)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Jabatan dalam Partai :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan hanya dari 1 (satu) partai politik saja
yaitu Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan administrasi
seleksi penjaringan bakal calon anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan dari Partai Gerindra,
dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Tanggal, 25 April 2018

Yang Menyatakan
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH TERPIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Jabatan dalam Partai :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah di Pidana dengan Ancaman Hukuman 5 (lima)
tahun atau lebih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan administrasi
seleksi penjaringan bakal calon anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan dari Partai Gerindra,
dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Tanggal, 25 April 2018

Yang Menyatakan
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELAKSANAKAN SEMUA TAHAPAN CALON ANGGOTA DPRD

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Tempat/ Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Jabatan Dalam Partai :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melaksanakan semua tahapan seleksi bakal calon
Anggota DPRD kab. Konawe Selatan, dan bersedia menerima keputusan apabila tidak terjaing atau
lols dalam tahapan Seleksi Bakal Calon Anggota DPRD Kab. Konawe Selatan, serta untuk
menerima segala bentuk sanksi yang diberikan oleh pengurus DPC Partai Gerakan Indonesia Raya
(GERINDRA) Kab. Konawe Selatan apabila selama proses penjaringan sampai penetapan daftar
Calon saya melakukan hal-hal yang melanggar ketentuan partai Gerindra.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan administrasi
seleksi penjaringan bakal calon anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan dari Partai Gerindra,
dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Tanggal, 25 April 2018

Yang Menyatakan
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK DITETAPKAN DALAM NOMOR URUT YANG DI TENTUKAN
OLEH NOMOR PARTAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Tempat/ Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Jabatan Dalam Partai :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditetapkan dalam nomor urut sesuai dengan ketentuan
yang berlaku Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA) Kabupaten Konawe Selatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan administrasi
seleksi penjaringan bakal calon anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan dari Partai Gerindra,
dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Tanggal, 25 April 2018

Yang Menyatakan
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN DALAM 1 (SATU) DAPIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Tempat/ Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Jabatan Dalam Partai :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Alamat :

Dengan ini menyatakan saya bersedia untuk di calonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan saja sesuai
ketentuan DPC Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA) Kabupaten Konawe Selatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan administrasi
seleksi penjaringan bakal calon anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan dari Partai Gerindra,
dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Tanggal, 25 April 2018

Yang Menyatakan
 SURAT PERNYATAAN
UNTUK BEKERJA SEPENUHNYA APABILA TERPILIH MENJADI ANGGOTA DPRD

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Tempat/ Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Jabatan Dalam Partai :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Alamat :

Dengan ini menyatak bahwa saya akan bekerja penuh waktu apabila saya terpilih menjadi anggota
DPRD Kabupaten Konawe Selatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan administrasi
seleksi penjaringan bakal calon anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan dari Partai Gerindra,
dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Tanggal, 25 April 2018

Yang Menyatakan
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DISURVEY OLEH PENGURUS PARTAI GERAKAN INDONEISIA RAYA
(GERINDAR)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Tempat/ Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Jabatan Dalam Partai :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk disurvey oleh Pengurus Partai Gerakan
Indonesia Raya (GERINDRA) Kabupaten Konawe Selatan guna mengukur elektabilitas bakal calon.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan administrasi
seleksi penjaringan bakal calon anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan dari Partai Gerindra,
dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Tanggal, 25 April 2018

Yang Menyatakan
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENARIK KEMBALI FORMULIR/BERKAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Tempat/ Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Jabatan Dalam Partai :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Alamat :

Dengan ini menyatak bahwa saya bersedia untuk tidak menarik kembali formulir dan berkas yang
sudah diajukan pada penjaringan bakal calon anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan di Partai
Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan administrasi
seleksi penjaringan bakal calon anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan dari Partai Gerindra,
dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Tanggal, 25 April 2018

Yang Menyatakan
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENYISIHKAN GAJI SETELAH TERPILIH SEBAGAI ANGGOTA DPRD

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Tempat/ Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Jabatan Dalam Partai :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Alamat :

Dengan ini menyatak bahwa saya bersedia menyisihkan gaji sebesar..................% apabila saya
terpilih sebagai anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan untuk kebutuhan Partai Gerakan
Indonesia Raya (GERINDRA)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna pemenuhan administrasi
seleksi penjaringan bakal calon anggota DPRD Kabupaten Konawe Selatan dari Partai Gerindra,
dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Tanggal, 25 April 2018

Yang Menyatakan