SURAT PERSETUJUAN KELUARGA/AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat KTP :
Nomor KTP :

2. Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat KTP :
Nomor KTP :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama dirinya sendiri selaku Keluarga / Ahli Waris yang sah dari YONGKI SETIAWAN,
berdasarkan Kartu Keluarga nomor 1674043008160002,
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa:
1. Bahwa kami adalah benar merupakan dan satu-satunya Keluarga/Ahli Waris yang sah dari YONGKI SETIAWAN.
2. Bahwa kami selaku Keluarga / Ahli Waris telah mengetahui, menyadari, dan menyetujui anggota keluarga kami atas nama
YONGKI SETIAWAN untuk diterima di PT. NUSA SURYA CIPTADANA maupun Group PT. NUSA SURYA CIPTADANA
lainnya di seluruh Indonesia yang terafiliasi langsung dengan PT. NUSA SURYA CIPTADANA, baik itu yang sekarang ada
maupun yang akan ada di kemudian hari (selanjutnya disebut Perusahaan) dengan status awal sebagai SDM
1603152410940002.
3. Bahwa kami selaku Keluarga / Ahli Waris telah mengetahui bahwa YONGKI SETIAWAN telah dijelaskan sepenuhnya oleh
Perusahaan mengenai segala hak dan kewajiban yang mengikat dan harus dijalani olehnya selama dia berada di Perusahaan.
4. Bahwa kami selaku Keluarga/Ahli Waris telah mengetahui, menyadari, dan menyetujui bahwa selama YONGKI SETIAWAN
berada di Perusahaan, dia terikat dan wajib mematuhi seluruh Perjanjian yang telah ditanda tanganinya, Standard Operational
Procedure (SOP) Perusahaan, Peraturan Perusahaan, dan peraturan-peraturan lainnya yang berlaku saat ini di Perusahaan
beserta segala perubahannya yang akan berlaku di kemudian hari, termasuk namun tidak terbatas pada kebijakan yang
berlaku di Perusahaan mengenai kepesertaan BPJS Kesehatan, BPJS Ketenagakerjaan, kebijakan sumbangan / santunan dari
Perusahaan, ketentuan mutasi, potongan gaji, ketentuan penalty (apabila ada ikatan dinas), dan sebagainya.
5. Bahwa oleh karena itu kami selaku Keluarga / Ahli Waris dari YONGKI SETIAWAN menyatakan tidak akan melakukan tuntutan
dalam bentuk apapun kepada Perusahaan di kemudian hari untuk menggugat segala peraturan atau kebijakan apapun yang
mengikat dan berlaku saat ini di Perusahaan beserta segala perubahannya yang akan berlaku di kemudian hari, termasuk
namun tidak terbatas pada kebijakan yang berlaku di Perusahaan mengenai kepesertaan BPJS Kesehatan, BPJS
Ketenagakerjaan, kebijakan sumbangan / santunan dari Perusahaan, ketentuan mutasi, potongan gaji, ketentuan penalty
(apabila ada ikatan dinas), dan sebagainya.
6. Bahwa kami selaku Keluarga / Ahli Waris dari YONGKI SETIAWAN menyatakan membebaskan Perusahaan dari segala
macam tuntutan dalam bentuk apapun yang akan muncul di kemudian hari dari pihak-pihak luar manapun juga yang ingin
mencampuri urusan kami selaku Keluarga / Ahli Waris dari YONGKI SETIAWAN, dan pihak-pihak luar maupun juga yang
menyatakan keberatan, menolak, atau mengingkari isi Surat Persetujuan Keluarga / Ahli Waris ini.
7. Surat Persetujuan Keluarga / Ahli Waris ini berlaku sejak ditandatangani, dan akan tetap berlaku seterusnya selama masih ada
hubungan hukum antara YONGKI SETIAWAN dengan Perusahaan, dan akan berakhir dengan sendirinya setelah hubungan
hukum di antara YONGKI SETIAWAN dengan Perusahaan ini berakhir, tanpa ada tuntuan/gugatan dalam bentuk apapun, oleh
pihak manapun, di kemudian hari.

Demikian Surat Persetujuan Keluarga / Ahli Waris ini kami buat dalam keadaan sadar, penuh itikad baik, tanpa ada tekanan maupun
paksaan dari pihak manapun juga, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya oleh semua pihak yang berkepentingan.
Keluarga/Ahli Waris 1 Keluarga/Ahli Waris 2

Materai 10000
(............................................................) (......................................................................)