FORMULIR PENDAFTARAN

SERIKAT PEKERJA PT PLN (PERSERO)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap :

2. Nomor Induk Pegawai (NIP) :

3. Nomor KTP :

4. Tempat, Tanggal Lahir :

5. Jenis Kelamin :

6. Agama :

7. Alamat rumah sesuai KTP :

8. Jabatan di PT PLN (Persero) :

9. Unit PLN tempat bekerja saat ini :

10. Alamat tempat kerja saat ini :

11. Pendidikan Formal terakhir :

12. Nomor HP / Telepon Rumah :

13. Email :

14. Ukuran Seragam :

Dengan ini secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun menyatakan mendaftarkan diri sebagai ANGGOTA BIASA SERIKAT
PEKERJA PT PLN (Persero) dan menyatakan hal-hal berikut :

a. Bahwa data yang saya tulis dalam formulir ini adalah data yang sebenarnya.
b. Bahwa saya memahami dan mentaati UU RI No.21 Tahun 2000 tentang Serikat Pekerja/Serikat Buruh.
c. Bahwa saya mentaati dan melaksanakan Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Peraturan Organisasi, dan Ketentuan
Organisasi Serikat Pekerja PT PLN (Persero).
d. Bahwa saya bersedia Aktif mendukung dan menyukseskan pelaksanaan Program Kerja Organisasi.
e. Bahwa saya menghormati dan mendukung Ketua Umum terpilih.
f. Bahwa saya mematuhi Keputusan Dewan Pimpinan Pusat Serikat Pekerja PT PLN (Persero) yang beralamat pada Gedung I PT PLN
(Persero) Kantor Pusat, Jalan Trunojoyo Blok M I/135 Kebayoran Baru Jakarta Selatan.
g. Bahwa untuk kepentingan organisasi, saya memberikan kuasa kepada ketua umum, untuk melakukan penggabungan dengan :
(Serikat Pekerja, Federasi Serikat Pekerja dan Konfederasi Serikat Pekerja) yang lain dan secara otomatis saya menyatakan
langsung menjadi anggota akibat penggabungan organisasi tersebut.
h. Bahwa saya bersedia membayar Iuran Anggota dan Bantuan Dana tidak mengikat lainnya yang akan diserahkan langsung kepada
bendahara atau penyetoran iuran melalui bank atau koperasi, sesuai yang telah ditetapkan oleh Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga serta Peraturan Organisasi Serikat Pekerja PT PLN (Persero).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

........................,....................
Yang membuat pernyataan

(Nama lengkap & tanda tangan)

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BIASA SERIKAT PEKERJA PT PLN (PERSERO)