Surat Pernyataan

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dengan persetujuan dan disaksikan para saksi
di bawah ini, dengan suka rela, tanpa paksaan dari siapapun membuat pernyataan
sebagai berikut :

1. Bahwa benar kami adalah Calon Pekerja Migran Indonesia (PMI) tujuan
Taiwan/Hongkong/Singapore/Malaysia/Brunai yang proses di
PT...............................................................atas keinginan kami dan keluarga
kami;

2. Bahwa dengan kondisi Covid-19 ini kami tetap akan berangkat bekerja ke Luar
Negeri dan siap mengikuti protokol Kesehatan yang ditetapkan oleh pemerintah
Indonesia, Pemerintah negara tujuan termasuk SOP perusahaan di mana kami
berproses;

3. Bahwa akan tetapi apabila sejak kami berangkat dari rumah mengikuti proses
dan SOP serta selama kerja di Luar Negeri dan bahkan sampai pulang kembali
apabila kami terkena virus Covid-19 sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
pribadi dan keluarga, kami sekeluarga tidak akan menyalahkan Pemerintah
ataupun Perusahaan dan semua karyawanya;

4. Bahwa apabila kami sakit dan meninggal dunia karena Covid-19 di negara
penempatan dan mewajibkan kami harus dikubur atau dikremasi sesuai aturan
dan oleh pihak pemerintah negara penempatan maka kami dan keluarga kami
tidak akan mempermasalahkan atau tidak akan menuntut kepada pemerintah
atau Perusahaan dalam bentuk apapun, serta membebaskan pihak Perusahaan
dan atau Pemerintah memulangkan jenazah kami, meskipun kami tidak ingin
kami meninggal karena covid-19 apalagi di luar negeri;

5. Bahwa pernyataan ini berlaku mengikat kepada pihak manapun dan tidak dapat
diganggu gugat atau tidak dapat dibatalkan oleh sebab sebab apapun;

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan benar, kami baca dan kami memahami
isi dan maksudnya sebelum kami tanda tangani di atas meterai yang asilmya disimpan
oleh Perusahaan;

Jakarta, Agustus 2020

Kami yang menyatakan, Menyetujui Pernyataan

( Nama PMI ) Nama ( Pihak PT )

Saksi 1 Saksi 2

( Nama suami/orang tua/keluarga ) ( Nama staf PT/BLK )