Borang

1.
CKR
Tn . A usia 45 th, 168 cm, 75 kg
Diagnosis : superficial injury of head
Tindakan Medis : masang infus/kateter/jahit/bedah minor/NGT, partus
Data penatalaksanaan :
- edukasi jika pasien perlu observasi 24 jam
- Ceftriaxon 2x1gram
- Piracetam 3x1 gram
- Ketorolac 3x1 gram
Data ringkasan penyakit :
Pasien datang dengan ke IGD RSUD temanggung diantar oleh temannya
Post kecelakaan. Pasien mengeluhkan nyeri kepala terus menerus, tidak
berputar. Awalnya OS sedang naik motor kemudian menabrak trotoar
dan membentur aspal, pasien tidak menggunakan helm saat mengendarai
motor. Setelah terjatuh os tidak sadarkan diri ± 1 jam, setelah sadar os
tampak kebingungan dan mengeluhkan nyeri kepala. Akibat benturan pada
bagian kepala terdapat luka terbuka. Cairan keluar dari telinga -/-, kelemahan
anggota gerak -/-, di IGD dilakukan pertolongan pertama, pembersihan luka,
dilakukan pemeriksaan rontgen dada, pemeriksaan darah, dan CT-scan kepala.
Riwayat HT (-), DM (-), alergi (-)
Tanda Vital :
KU : tampak bingung, GCS : E4M6V5
TD : 130/90, HR : 83x/menit, RR : 23x/menit, Suhu :37
Kulit : turgor baik, tidak ada sianosis dan ikterik
Mata : cowong -/-, CA -/-, SI -/-
Hidung : discharge -/-
Jantung : ictus cordis tidak tampak, teraba di SIC V 2 cm lateral linea mid
clavicularis sinistra,thrill(-) BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris statis dan dinamis, Suara dasar
vesikuler (+/+) Suara tambahan (-) Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen : Datar, jejas (-), Bising usus (+) normal, timpani, nyeri tekan
ulu hati (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak
2. VE superficial injury
Pasien datang dengan ke IGD RSUD temanggung diantar dengan temannya
Post kecelakaan. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kanan. Awalnya OS
sedang mengendarai motor kemudian menabrak pengguna jalan lainnya,
pasien tidak menggunakan helm saat mengendarai motor. Setelah terjatuh os
sadar. Akibat benturan pada bagian kaki kanan terdapat luka memar dan lecet.
Gerakan anggota gerak bawah +/+, di IGD dilakukan pertolongan pertama,
pembersihan luka, dan pasien diperbolehkan pulang dan diresepkan obat
pulang.
Airway and C-Spine Control:

Look : Tidak ada lendir di rongga mulut, tidak ada darah di rongga mulut,
tidak ada benda asing di rongga muut, bibir tidak ada sianosis
Listen : Tidak ada snoring, tidak ada gargling, tidak ada stridor, bicara jelas
Jejas di leher (-), tidak terpasang cervical kollar
Kesimpulan: Airway Clear, cervical collar (-)
Breating:
RR: 22x/menit reguler, SpO2: 99% tidak ada nafas cuping hidung, dada
simetris saat statis maupun dinamis, tidak ada retraksi dada, tidak ada jejas.
Kesimpulan: Breating adekuat, bantuan oksigen (-)
Circulation:
TD: 120/70 mmHg, Frekuensi Nadi: 94x/menit reguler isi dan tegangan
cukup, akral hangat, capilary refill time <2”, tidak ada sianosis, perdarahan
aktif (-)
Kesimpulan: Circulation Hemodinamik stabil
Disability:
GCS E4M6V5 = 15
Pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm,
Refleks cahaya direk (+/+), reflek cahaya indirek (+/+)
Exposure:
Jejas mengancam jiwa (-)
Status Lokalis:
cruris dextra: jejas (+) perdarahan (-)
3. BPH
Tn. B, usia 64th, 165 cm, 68 kg
Diagnosis : Hyperplasia of prostate
Tindakan : memasang kateter
Data Penatalaksanaan :
- Pro – TUR-P
- Puasa
- Cek Lab Darah
- EKG
- Foto thorax
- Konsul Anestesi
- Inj. Ceftriaxon 1 gr
- Inf. RL 20 tpm
-AFF DC bila Urin jernih
Data Ringkasan Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa kencing1 hari SMRS. Keluhan
dirasakan mendadak. Kencing tidak dapat keluar sama sekali meskipun pasien
berusaha mengeluarkan dengan cara mengedan. Demam disangkal, pusing
disangkal, mual dan muntah disangkal, nyeri pinggang disangkal. Pasien
kemudian datang ke Spesialis Urologi dan dilakukan pemeriksaan lanjutan
kemudian didapatkan hasil Benign Prostate Hyperplasia dan dianjurkankan
untuk dilakukan TUR-P. Pasien datang ke Poli Umum untuk persiapan
operasi.
Riwayat : HT(-), DM (-), alergi
Tanda-Tanda Vital : TD : 130/90, HR : 100x/menit, RR:22x/menit, Suhu :
37,5
PF : KU : baik, Compos mentis
Jantung : BJ I-II reguler, bising -, gallop –
Paru : SDV +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Abdomen : supel, distensi VU (+), BU (+) normal, rimpani, NT (-)
Genitallia : tidak di periksa
Anggota gerak : akral hangat (+), CRT<2”
4. Abdominal Pain / 30 mei 19

Nn D usia 24 th, 165 cm, 58 kg
Diagnosis : Abdominal Pain
- Inj. Ranitidin 2x1gr
- Inj. Ondansentron : 3x1
- Inj. Ketorolac 3x1
- Inf. Asering 20tpm
- Antasida 3x1 p.o
- Sucralfat sy 3x1C
- Cek Darah Lengkap
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak ± 1 minggu hilang timbul.
Kemudian ± 3jam yll pasien mengeluh nyeri perut bertambah. Pasien juga
mengeluh mual dan muntah sudah 3x dalam 24 jam. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Tanda Vital :
Keadaan umum: Baik, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital : TD: 120/80 mmHg ; HR: 88x/menit ; RR: 24x/menit ; Suhu:
36.5C
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-),
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) Suara tambahan
(-) Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen: Datar, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (+) , nyeri
tekan mc burney (-)
gangguan gerak
gangguan gerak
5. Asthma (Poli)
An. D usia 5 th, 18kg
Diagnosis : Asthma
Nebul Ventolin : Pulmicort 1:1
Pasien datang dengan keluhan sesan napas. Sesak napas terjadi pada
malam hari, sehingga anak tidak dapat tidur. Sesak disertai mengi (+),
anak tidak sedang batuk, pilek (-). Pada pagi harinya sebelum sesak
terjadi, di sekolah anak mengikuti kegiatan olahraga berlari. Anak
memiliki riwayat asma, namun jarang terjadi serangan.
Riwayat :
Kontak dengan penderita batuk lama (-) HT (-), DM (-), alergi (-)
Tanda Vital :
Keadaan umum: Tampak Sesak, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital : HR: 120x/menit ; RR: 35x/menit ; Suhu: 36.5C
Mulut : sianosis (-)
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+), Wheezing (+/+),
Ronkhi (+/+) Suara tambahan (-/-)
tekan mc burney (-)
gangguan gerak
gangguan gerak
6. IHD / 30 mei 19
Tn F usia 45 th,
Diagnosis : Other acute ischaemic heart disease
- O2 nasal kanul 3 lpm
- Inf. Asering 20 tpm
- CPG 1x75mg
- ISDN ( 3x5mg)
- Aspilet 1x 80mg
- Cek darah lengkap
- Cek SGOT/SGPT
- Cek EKG
- Cek CKMB
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada di bagian tengah pasien
mengatakan nyeri dada seperti ditindih benda berat os mengatakan
semakin lama semakin memberat.
Riwayat HT (+) minum obat rutin, DM (-), alergi (-)
Tanda Vital :
Keadaan umum: tampak sesak, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
36.5C
gallop (-)
Abdomen: Datar, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) , nyeri
tekan mc burney (-)
gangguan gerak
gangguan gerak
Hasil EKG : Sinus takikardi, Normo aksis, ST depresi upslopping pada V3-
V4, I, aVL
Hasil Lab : Hb : 16,8; AT 133(L); OT/PT : 123/118 (H); CKMB : 33,
Natrium :129 (L)
7. Anemia/ abnormality of red blood cell dan other disorder, chronic renal
failure, other specified DM, nausea dan vomiting
Tn B usia 52 th,
Diagnosis : abnormality of red blood cells
- Inf. Nacl 10 tpm  rehidrasi 250cc
- Inj. Ondansentron 31
- Inj Ranitidin 2x1
- Inj. Lasix 1 Ampul
- Cek Darah Lenkap, Ur/Cr, OT/PT
(hasil : Hb 4,8; Ur/Cr : 291/4,41; OT/PT : 204/95
- Cek GDS : 328
- Cek EKG
- Transfusi PRC 2 kolf
- Curcuma 3x5000mg
- Metformin 3x500mg
- CaCO3 3x1 tab
Pasien datang dengan keluhan muntah muntah sejak 2 hari yang lalu.
Pasien juga mengeluhkan kakinya bengkak beberapa hari terakhir, dan
BAB cair. BAK tidak ada keluhan, sesak (-), nyeri perut disangkal.
Riwayat HT (+), DM (+), Penyakit Ginjak kronik tidak HD, Batum empedu
(+) alergi (-)
Tanda Vital :
Keadaan umum: tampak lemas, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
36.7 C
Kulit : turgor kembali lambat, sianosis -, ikterik -
Mata : CA +/+, cowong -/-, SI -/-
gallop (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) ,
nyeri tekan mc burney (-)
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Edema +/+, akral hangat, CRT <2"/<2", tidak
didapatkan adanya gangguan gerak
8. Febris
An. B, Usia 6 tahun
Diagnosis : Febris/DHF
- Rawat Inap
- Cek Darah Lengkap
- Widal
- IgG dan IgM
- Inf. Asering 300c loading lanjut Kaen 3A 15 tpm
- Inf. Pamol 30cc
- Inj. Dexa ½ amp
- Zinc 1x20mg (p.o)
- Liprolac 3x1 (po)
- Pamol 3x ½ tab po prn
DEWASA
- IgG dan IgM (reaktif)
- Inf asering 20 tpm
- inj. ranitidiin 2x1 A
- inj. ketorolac 3x1 A
PO : paracetamol 3x1 tab
imunos 1x1 tab
- Data ringkasan penyakit :

Pasien datang dengan keluhan anak demam 6 hari, terus menerus, tetapi
suhu tidak diukur, menggigil (-), kejang (-), batuk (-), pilek (-), nyeri
kepala (+), lemas (+), mual (+), muntah (+) 3 sampai 4 kali sehari tiap
muntah + ¼ botol aqua sedang, isi seperti yang dimakan dan diminum,
BAB cair 3 hari, nyeri otot dan sendi (-), nyeri belakang mata (-), gusi
berdarah (-), mimisan (-), bintik-bintik merah pada kulit (-), keluar cairan
dari telinga (-), BAK tidak ada keluhan.
Riwayat seperti ini sebelumnya (-), riwayat tinggal di daerah banjir (-),
riwayat pergi ke daerah endemis (-)
Tanda Vital :
Tanda Vital : HR: 92x/menit ; RR: 24x/menit ; Suhu: 38.7 C
Kulit : turgor kembali cepat, sianosis -, ikterik -
Mata : CA -/-, cowong -/-, SI -/-
Mulut : lidah kotor -, perdarahan gusi -
gallop (-)
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Edema -/-, akral hangat, CRT <2"/<2", tidak
DEWASA
Pasien datang dengan keluhan demam 5 hari, terus menerus, tetapi suhu tidak
diukur, menggigil (-), kejang (-), batuk (-), pilek (-), nyeri kepala (+), lemas (+),
mual (+), muntah (+) 3 sampai 4 kali sehari tiap muntah + ¼ botol aqua sedang,
isi seperti yang dimakan dan diminum, nyeri otot dan sendi (-), nyeri belakang
mata (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), bintik-bintik merah pada kulit (-), keluar
cairan dari telinga (-),BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat seperti ini sebelumnya (-), riwayat tinggal di daerah banjir (-), riwayat
pergi ke daerah endemis (-)
Tanda Vital :
Tanda Vital : TD : 120/80HR: 92x/menit ; RR: 20x/menit ; Suhu: 38.7 C
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-), gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) Suara tambahan (-)
Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) , nyeri
tekan mc burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya gangguan
gerak
Ekstremitas bawah: Edema -/-, akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan
adanya gangguan gerak
9. Nn. K, Usia 26th

Diagnosis : person encounter health service for specific procedure
- Cek Darah Lengkap
- Cek urin rutin
- Cek Bebas Narkoba
- Rontgen Thorax P/A
Pasien datang untuk medical check up, digunakan sebagai persyaratan
mendaftar pekerjaan ke luar negeri. Tidak ada keluhan lain. BAB dan BAK
lancar.
Riwayat HT (-), DM (-)
36.5C
Mata : CA: -/-, SI -/-, Cowong -/-
Hidung : Darah -/-, discharge -/-
Telinga : discharge -/-, kelainan -/-
Mulut : Sianosis –
Leher : perbesaran KGB -/-
gallop (-)
gangguan gerak
gangguan gerak
10. Diarrhoe
Tindakan :
- Inf Asering rehidrasi 150cc Kaen 3A 15 tpm
- Inj. Ondan 3x ½ ampul
- Po : L Bio 2x1/2 sach
Zinc 1x20mg
Metro syr 3x 1/2cth
Nucral syr 3x1cth
- Cek darah lengkap
ATAU
Inf Asering rehidrasi 150cc→ Kaen 3A 15 tpm
- Inj. Ranitidin 2x0,5cc
- Po : Zinc syr 1x1cth
Liprolac 2x1sacc
Metronidazole syr 2x1cth
 3 hari sebelum masuk rumah sakit anak mencret lebih dari 15 x @ 3
sendok makan, warna kuning, konsistensi cair, darah (-), lendir (-), ampas (-),
nyemprot (+), bau asam (+). Anak juga muntah 3 x @ 3 sendok makan,
muntah nyemprot (-), muntah seperti apa yang dimakan dan diminum. Anak
rewel, gelisah, lemas, menangis air mata (+), dan tampak kehausan. Buang air
kecil mulai berkurang. Anak dibawa berobat ke bidan diberi obat penurun
panas ( syrup ) dan obat mencret ¼ tablet baru diminum satu kali dan tidak ada
perbaikan.
Riwayat seperti ini sebelumnya (-)
Keadaan umum: Compos mentis, GCS E4M6V5=15
gallop (-)
gangguan gerak
gangguan gerak
11. CHF / heart failure

Inf. Asering 8tpm
Digoxin ½ ampul iv, lanjut 1x ½ tab
Inj. Lasix 2x1 ampul
Spironolacton 1x25mg
ringkasan penyakit :
Pasien datang dengan keluhan sesak napas, pasien mengatakan sesak
sudah dirasakan sejak 1 bulan terrakhir, sesak sangat mengganggu
aktivita, tidur dengan 2 bantal sesak dirasakan berkurang. Pasien juga
mengeluhkan kaki bengkak kanan dan kiri serta BAK berkurang.
36.9C
Leher : perbesaran KGB -/-, JVP dbn
gallop (-)
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Akral hangat, CRT <2"/<2", edema +/+
12. CVD / other cerebrovascular disease

O2 3 lpm
Inf. NaCl 0,9% 20tpm
Inj. Ranitidin 50 mg/12jam
Inj. Citicolin 250 mg/8 jam
Inj. Mecobalamin 500 mcg/24jam
Inj Piracetam 1 gr/8 jam
PO:
Clopidogrel 75 mg/24 jam
Amlodipin 10 mg/24 jam
Candesartan 8 mg/24 jam
ringkasan penyakit :
Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggotak gerak kiri sejak 2 hari
SMRS, pasien mengeluh pusing +, mual +, muntah -. BAB dan BAK tidak
ada keluhan.
Riwayat HT (+), DM (-)
36.9C
gallop (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", kekuatan 5/4
Ekstremitas bawah: Akral hangat, CRT <2"/<2", kekuatan 5/4
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari ini. Sulit
diajak komunikasi. Muntah (+), kejang (-), lemah anggota gerak kanan,
pelo, sulit menelan sebelumnya.
Riwayat stroke (+) 2017
Tanda Vital : TD: 210/130 mmHg ; HR: 107x/menit ; RR: 22x/menit ;

Suhu: 36.2C
gallop (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", motorik +/+, kekuatan 5/1
Ekstremitas bawah: Akral hangat, CRT <2"/<2", motorik +/+, kekuatan
5/1
13. LBP/ Pain not elsewhere classified

Tindakan :
- infus RL 20tpm
- inj. Ranitidin 2x1
- inj. Ketorolac 3x1
- inj MPS 2x1
- Rontgen
RIngkasan penyakit :
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada boyok, pasien
mengatakan pasien habis jatuh 7 hari yang lalu SMRS dari ketinggian 3 meter.
Setalah jatuh pasien tidak ada keluhan muntah, dan pingsan. Pasien juga
mengeluhkan semenjak jatuh kedua anggota gerak bawah lemah. BAB dan BAK
tidak ada keluhan.
Riwayat seperti ini sebelumnya (-)
Keadaan umum: tampak kesakitan, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital : TD : 120/80, HR: 102x/menit ; RR: 20x/menit ; Suhu: 37.5C
gallop (-)
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Akral hangat, CRT <2"/<2", kekuatan anggota gerak
4/4
14. PPOK
Tindakan :
O2 nasal canule 3lpm
inf. Asering 20tpm
Paracetamol 3x500mg (prn)
Nebul Ventolin: Pulmicort 1:1 resp
Inj. Ceftriakson 2x1gr
RIngkasan penyakit :
Sejak ± 7 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas, sesak nafas dirasakan terus
menerus dan berbunyi mengi. Sesak nafas, semakin lama semakin berat. Sesak
dirasa berkurang saat pasien istirahat dan bertambah berat apabila pasien
beraktivitas. Pasien tidur menggunakan 1 bantal. Sesak juga disertai demam (+)
namun tidak diukur, batuk (+), dahak warna kekuningan, dahak sulit keluar, batuk
darah (-), kaki bengkak (-), terbangun malam hari karena sesak (-), berat badan
turun (-), keringat malam hari (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (-),
sesak dipengaruhi oleh cuaca (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan
RIwayat : sesak nafas + 5 bulan yll, riwayat pengobatan TB minum obat dan sudah
dikatakan sembuh.
Tanda Vital :TD: 130/90 HR: 102x/menit ; RR: 24x/menit ; Suhu: 38.5C
Mulut : pursed lip breathing +, sianosis -, mukosa kering -
Tenggorok : T 1-1 tonsil dan faring hiperemis -
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) melemah, suara dasar bronkhial
(+/+) , Ronkhi (+/+) Wheezing (+/+)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) , nyeri tekan
mc burney (-)
gerak
Ekstremitas bawah: Akral hangat, CRT <2"/<2", kekuatan anggota gerak 5/5
15. Ulkus Pedis /DM

Penatalaksanaan :
- Inf. Metronidazole 500/8jam
- Debridement luka
- Metformin 3x500
Pasien datang ke RS dengan keluhan muncul luka plenting di kaki kanan kemudian
dipecah oleh pasien, nyeri +, merah kehitaman +, riwayat trauma -, riwayat
menggaruk kaki +. Pasien mengeluh luka tidak kunjung sembuh dan semakin
membesar.
Pasien mengaku sering merasa haus, dan BAK(+) sering kurang lebih 8 kali sehari
dan BAB tidak ada keluhan.
Riwayat : DM (tidak terkontrol)
Keadaan umum: baik, CM, GCS E4M6V5=15
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) , nyeri tekan
mc burney (-)
gerak
Ekstremitas bawah: Akral hangat, CRT <2"/<2", kekuatan anggota gerak 5/5, ABI
0,6/0.9
status lokalis :
Luka terbuka berukuran panjang ±5cm , lebar 2-3 cm, dasar jaringan otot, inflamasi
(+), sensibilitas (-), jaringan sekitar merah kehitaman
16. BPH
- Inj. Ketorolac 2x1
- Inj. Ranitidine 2x1
Pasang Kateter
Konsul Urologi
Ringkasan Penyakit :
±1 tahun SMRS pasien mengeluh buang air kecil tidak lancar, buang air kecil
hanya menetes, dan terasa nyeri saat berkemih. Kencing 5-6x sehari dan ada
perasaan tidak puas setelah berkemih. Karena pasien masih belum merasa
terganggu pasien tidak memeriksakan diri ke dokter. ±3 bulan SMRS Pasien
berobat ke puskesmas dan di rujuk ke RSUD.
Riwayat : HT -, DM -, Asma, Alergi –
Kulit : Turgor cukup
Kepala : mesosefal, turgor dahi cukup
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan suprapubik(+) , nyeri
tekan mc burney (-)
gerak
Ekstremitas bawah: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya gangguan
gerak
17. Anemia, dan frekuensi menstrual sering dan banyak

Tindakan :
- Inf. Nacl 10 tpm → rehidrasi 250cc
- Inj. Ondansentron 31
- Inj Ranitidin 2x1
- asam folat 3x1
- Treansfusi PRC 2 kolf
Cek Darah Lenkap : Hb 4,8
Ringkasan Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan muntah muntah sejak 2 hari yang lalu.
Pasien juga mengeluhkan sedang menstruasi dan kuantitasnya banyak .
Pasien mengatakan setiap menstruasi sering seperti ini.
BAB cair. BAK tidak ada keluhan, sesak (-), nyeri perut disangkal.
Riwayat HT (-), DM (-), alergi -
Tanda Vital :
36.7 C
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (-/-) Suara tambahan (-)
gangguan gerak
18. Hematoskezia/melena, CKD, anemia

Tndakan medis :
Inf Nacl 0,9 20tpm
Inj. Pantroprazole 1x1 ampul
Inj. Kalnex 3x500mg
Drip adona 1 vial 20 tpm bila masih melena.
PO : CaCo3 3x1
As. Folat 2x1
Ringkasan penyakit :
Pasien datang dengan keluhan BAB darah segar kurang lebih 1 hari yll.
Pusing disangkal, mual dan muntan di sangkal. Pasien mengatakan
memiliki riwayat DM dan CKD
Pasien datang dengan keluhan demam 5 hari, terus menerus, tetapi suhu
tidak diukur, menggigil (-), kejang (-), batuk (-), pilek (-), nyeri kepala (+),
lemas (+), mual (+), muntah (+) 3 sampai 4 kali sehari tiap muntah + ¼
botol aqua sedang, isi seperti yang dimakan dan diminum, nyeri otot dan
sendi (-), nyeri belakang mata (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), bintik-
bintik merah pada kulit (-), keluar cairan dari telinga (-),BAB dan BAK
tidak ada keluhan.
Riwayat seperti ini sebelumnya (-), riwayat tinggal di daerah banjir (-),
riwayat pergi ke daerah endemis (-)
Tanda Vital :
Tanda Vital : TD : 100/60, HR: 92x/menit ; RR: 24x/menit ; Suhu: 36.7 C
gallop (-)
gangguan gerak
19. Chest pain

Tindakan :
Inf. Asering 20 tpm
Inj Ketorolac 1 ampul
Inj. Pantoprazole 1x1 ampul
PO : Nucral syrp 3x1C
Cek EKG dan CKMB
Ringkasan Penyakit
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak sore, pasien
juga mengeluhkan mual dan muntah, sesak +. Pasien mengatakan nyerdi
dada dirasakan tembus sampai ke punggung.
Riwayat merokok sejak usia 13 tahun, riwayat penyakit jantung (-)
Tanda Vital :
gallop (-)
gangguan gerak
20. Nausea and vomiting, abdominal and pelvic pain usia 3th (bb 20)
Tindakan :
Inf. Asering 200cc  inf. KaEN 3A  15tpm
Inj. Ranitidin 2x1/3A
Inj. Ondansentron 3x1/3A
PO : Pamol syr 3x 1 ½ cth
Nucral syr 3x 1 ½ cth
DEWASA
Inf. Asering 500cc  lanjut asering 20tpm
Inf drip pamol 1 fl
Inj. Ranitidin 2x 1 A
Inj. Ondansentron 3x1 A
PO : Nucral syr 3x 1 C
Riwayat Penyakit :
Orang tua anak, mengatakan anak muntah-muntah sejak kemarin, dalam
24 jam anak bisa muntah > 5x. Orang tua psien juga mengatakan anak
demam sejak kemarin namun tidak di ukur. Orang tua pasien sejak itu
anak mulai rewel dan tidak aktif atau lemas. Keluhan mengenai BAB dan
BAK tidak ada.
DEWASA
Pasien datang dengan keluhan dalam 24 jam bisa muntah > 5x. Pasien
juga mengeluh mual dan rasa tidak nyaman pada perutnya. Pasien juga
mengeluh demam namun tidak di ukur. Keluhan mengenai BAB dan BAK
tidak ada.
Tanda Vital :
Tanda Vital : TD 120/80, HR: 92x/menit ; RR: 20x/menit ; Suhu: 36.7 C
gallop (-)
gangguan gerak
21. Convulsion
An. H usia 2th / 11,8
Tindakan :
Inf. KaEN 3A 10 tpm
Inj. Parasetamol (bila suhu >39)
Inj. Diazepam 3.5mg bila pasien kejang
PO : Paracetamol syr 3x1cth (kp)
Diazepam 3x1,75mg
Riwayat Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan 7 jam SMRS anak mendadak demam tinggi, terus
menerus, demam sepanjang hari, menggigil (-),kejang (-), batuk (-), pilek (-),
sesak (-), muntah (-), mencret (-), keluar cairan dari telinga (-),menangis saat
buang air kecil (-), BAK keruh (-), bintik merah seperti digigit nyamuk (-), gusi
berdarah (-), mimisan (-), BAB petis (-), BAK kemerahan (-), buang air kecil
dalam batas normal. 30 menit SMRS anak kejang klonjotan seluruh tubuh,
tangan dan kaki kaku, mata mendelik ke atas, kejang berlangsung kurang lebih
selama 5 menit, sebelum dan setelah kejang anak sadar, selama kejang anak tidak
sadar. Saat kejang anak demam tinggi namun tidak diukur suhu oleh orang tua,
kejang berhenti sendiri tanpa pengobatan, karena khawatir orang tua membawa
ke rumah sakit.
Riwayat : Kejang -, trauma kepala –
Tanda Vital :
Tanda Vital : HR: 92x/menit ; RR: 20x/menit ; Suhu: 38,5 C
gallop (-)
gangguan gerak
22. cephalgis atau headache dan HT emergency atau Hipertensive heart disease
Tn A, usia 70th
tindakan :
Inf. Asering 20 tpm
Inj. Antrain 3x1 ampul
Inj, Ranitidin 2x1 ampul
Inj. Ondansentron 1 ampul
PO : Amlodipin 10mg 1x1
CPG 1x75mg
Riwayat Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala +, dirasakan berdenyut. Pasien
juga mengeluh mual dan muntah. Pasien merasa badan terasa lemas. BAB
dan BAK tidak ada keluhan. Bicara pelo disangkal.
Riwayat : HT +, DM –
Tanda Vital :
Tanda Vital : TD : 180/100, HR: 79x/menit ; RR: 20x/menit ; Suhu: 38,5 C
gallop (-)
gangguan gerak
23. Hernia
Tindakan :
Inf asering 20tpm
Inj. diazepam 1/2 ampul IV pelan
Konsul Bedah rencana operasi
Riwayat Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan muncul benjolan pada lipat paha kanan,
sampai scrotum sejak 1 minggu yang lalu. awalnya tidak di rasa
mengganggu kemudian pasien mengeluh perutnya sering sakit hilang
timbul. Pasien bekerja sebagai tukang bangunan mengangkat beban >5kg
perhari. BAB jarang, BAK tidak ada keluhan. Mual muntah disangkal.
Riw : HT-, DM-
Tanda Vital :
gallop (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) turun, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) ,
gangguan gerak
Status lokalis : terdapat benjolan pada lipat paha kanan sampai scrotum,
nyeri -, merah -, BU +
24. Angina Pectoris

NY. T usia 67th
Penatalaksanaan :
O2 8lpm (NRM)
In NaCL 0,9 10 tpm
PO : ISDN 3x5mg (jika nyeri dada)
Amlodipin 10mg 1-0-0
Candesartan 8mg 0-0-1
Riwayat penyakit :
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelh kiri, batuk +, mual
muntah disangkal, pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati. Keluhan
tersebut dirasakan hilang timbul.
Riwayat : CKD+, HT +
Tanda Vital :
Tanda Vital : TD : 190/120, HR: 102x/menit ; RR: 20x/menit ; Suhu: 37,5
C
gallop (-)
gangguan gerak
25. ISK / other symptoms and sign involving the urinary sistem
Dewasa
Tatalaksana :
Inf. Asering 20tp
Inj Ketorolac 2x1
Inj. Ondansentron 3x1
Inj. Ranitidin 2x1
PO : Ciprofloxaxin 2x500mg
Riwayat penyakit :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut bagian kanan. Sejak 4
hari yll. Saat ini pasien sedang menstruasi. Pasien mengeluh sering
anyang-ayangan, dan merasa kalau BAK tidak tuntas. Sebelumnya pasien
pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama. BAB tidak ada keluhan.
Riwayat : HT - , DM -
Tanda Vital :
Keadaan umum: tampak sakit sedang, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
gallop (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan suprapubik
(+) , nyeri tekan mc burney (-)
gangguan gerak
26. Asfiksia berat 2800 / Respiratory distress of newborn/preterm

delivery/birth asphyxia
Tindakan :
Resusitasi Nonatus
Konsul Sp.A
Inf D10 7cc/jam
Inj. Ampicilin 50mg/kg/12jam
inj gentamicin 4.5 mh/kg/36jam
GDS: 150
Ringkasan penyakit :
3 jam yang lalu lahir bayi dari ibu GIP0A0, hamil 32 minggu, ante natal
care (+) di bidan, perdarahan ante natal (-), trauma (-), penyakit
kehamilan (+) eklampsia , kulit ketuban pecah < 6 jam, jumlah cukup,
warna keruh, bau khas. Lahir bayi perempuan di OK secara Sectio
Caesaria indikasi eklampsia (Tensi = 200/130 mmHg) dan fetal distress,
ditolong dokter dengan APGAR Score 5-7-8, berat badan lahir = 2800 gr.
Plasenta lahir secara manual, kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-).
Keadaan umum: sesak

Tanda Vital : nadi : isi dan tegangan cukup, RR 40x/menit, suhu 37
Kepala: Mesosefal dengan lingkar kepala 33 cm, caput suksedaneum (-),
sefal hematon (-), moulage (-), rambu mudah dipilah, UUB datar, sutura
tidak melebar.
Mata : sklera anemik (-), sklera ikterik(-)
Telinga: tulang rawan sempurna, tidak ada sekret.
Hidung : nafas cuping hidung (-)
Mulut : bibir sianosis (-), selaput lendir sianosis (-)
Leher : simetris, pembesaran nnll (-)
Kulit : petechiae (-), turgor kembali cepat ,
lanugo (+), sianosis (-), ikterik (-)
Dada :
Pulmo : Simetris statis dinamis, retraksi (+), suara dasar vesikuler +/+
Cor : iktus cordis tak tampaK, BJ I-II normal, bising (-), gallop (-), aktivitas
cukup, thrill (-), irama reguler, souflle (-)
Abdomen :datar, lemas, tali pusat layu (-), bising usus (+) normal
Alat kelamin :perempuan
Anus : (+) , tidak ada kelainan kongenital
Ektremitas : sianosis -/-, edem -/-, akral dingin -/-
27. Tetanus
Diagnosis : person encounter health service for specific procedure

- Cek Darah Lengkap
- Cek urin rutin
- Cek Bebas Narkoba
- Rontgen Thorax P/A
Pasien datang untuk medical check up, digunakan sebagai persyaratan
mendaftar pekerjaan ke luar negeri. Tidak ada keluhan lain. BAB dan BAK
lancar.
36.5C
gallop (-)
gangguan gerak
gangguan gerak
28. Hamil
G3P2A0 hamil 40 minggu datang dengan keluhan kenceng-kenceng sejak
pukul 21.00, darah (-), lendir (-), gerak janin (+)
riwayat menarch: 12 tahun, teratur, 6-7 hari, dismenorea

riwayat pernikahan: menikah usia 15 tahun, nikah 1x kali
riwayat persalinan
I. laki-laki, 19 tahun, spontan, lahir dibidan, 1700 gr, aterm
II. laki-laki, 13 tahun, spontan,lahir di bidan, 3500 gr, aterm
III. HPHT: 20 agustus 2018
HPL: 27 juni 2019
UK: 40 minggu
riwayat KB: KB suntik terakhir agustus 2018
riwayat ANC: bidan 3x, dr. Bagus, Sp.OG 1x
RPD: HT (-) DM (-) jantung (-) alergi (-) asma (-) trauma (-)
RPK: HT (-) DM (-) jantung (-) alergi (-) asma (-) trauma (-)
KU: compos mentis

TD: 160/90
N: 109x/menit
S: 36,2
RR: 18x/menit
Kepala: CA -/-, SI -/-
Thorax: simetris, stem fremitus dx=sn, sonor, SDV +/+, BJ I-II normal
Abdomen: supel, BU (+) N, NT (-)
Extremitas: edem (-) akral dingin (-)
Status obstetric
1 janin hidup intrauterin presentasi kepala, punggung kiri, kepala hodge
III, TFU36 cm, TBJ 3875 gr, His + 3x 15' 40", DJJ 152x/menit
VT: v/u tegang, portio tipis, pembukaan 10 cm, KK (+), AK (-)
29. Peritonitis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut bagian kanan. Semakin
memberat 2 hari yll. Mual (+) muntah (-), BAB dan BAK sulit, buang angin
terakhir kemarin
Tanda Vital :
gallop (-)
Abdomen: Datar, defans muskular, BU (+) menurun, timpani, nyeri tekan
(+) lumbar dextra et sinistra, umbilical, inguinal dextra et sinistra, nyeri
tekan mc burney (+)
gangguan gerak
- infus RL 2000 cc loading

- injeksi ranitidin 2 x 1 amp
- pasang NGT dialirkan
- pasang DC
- injeksi ceftriaxone 2 x 1 gr
- pro laparatomi eksplorasi
- cek lab DL, ur/cre, ot/pt, albumin, elektrolit, ct/bt, HbsAg, anti HIV
30. Ca Mammae, anemia

Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu lalu, mual (+)
muntah (-) nafsu makan menurun. riwayat CA mammae (+) kemoterapi
Tanda Vital :
Tanda Vital : TD : 80/60, HR: 108x/menit ; RR: 20x/menit ; Suhu: 36,5 C,
GDS: 202
gallop (-)
Abdomen: Datar, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan (-), nyeri tekan mc
burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, edema +/+, CRT <2"/<2", tidak
infus asering rehidrasi 250 cc --> 20 tpm

injeksi:
ranitidin 2 x1
ondansentron 3 x 1 k/p
syringe pump dobutamin 5 mg/kgBB/menit
31. DADS
Pasien datang dengan keluhan BAB cair sudah 5 hari ini, BAB cair >3x
dalam sehari. BAB nyemprot (-), darah(-), lendir (-), nyeri perut (+), mual
(-) muntah (-), pasien tidak nafsu makan 5 hari ini. BAK tidak ada keluah
Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)

Tanda Vital :TD: 100/90 HR: 90x/menit ; RR: 20x/menit ; Suhu: 37,2C
Mulut : pursed lip breathing -, sianosis -, mukosa kering -
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+), ST (-/-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (+) ,
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Akral hangat, CRT <2"/<2", kekuatan anggota gerak
5/5
32. Fraktur
Hecting
Medikasi
Inf RL + dexketoprofen 2 amp

Rontgent
Konsul dr. Sp.OT
Pasien post KLL datang dengan keluhan nyeri kaki kanannya. Pasien
mengalami kecelakaan saat mengendarai motor, pasien menabrak
pengendara lain dengan arah berlawanan. Saat kecelakaan pasien
menggunakan helm, sadar (+) muntah (-) kejang (-).
Terdapat luka pada paha kirinya.
Tanda Vital :
KU : tampak bingung, GCS : E4M6V5
TD : 130/90, HR : 93x/menit, RR : 23x/menit, Suhu :36.3
ulu hati (-)
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Akral hangat, CRT <2"/<2", femur dextra: jejas (+),
deformitas (+), ROM terbatas(+). Pedis: jejas (+) VL. deformitas (-), ROM
terbatas (-)
33. Hiperglikemi
Inf NaCl 0,9% 1000 cc
GDS
EKG
Lab darah rutin
PO:
metformin 3 x 500 mg
Pasien datang dengan keluhan lemas. Lemas dirasakan sejak setengah

hari ini sebelum masuk rumah sakit. Lemas tidak membaik dengan
istirahat. Mual (+) muntah (-) nyeri kepala (-) nyeri perut (-) sesak napas
(-).
Riwayat HT (+)
Riwayat DM (+)

36.7 C
gallop (-)
gangguan gerak
GDS: 446
34. Kolik abdomen, demam, typhoid?

inf asering 20 tpm
inj ranitidin 2 x 50 mg
inj ondansetron 3 x 4 mg
inj antrain 3 x 500 mg
PO:
paracetamol 3 x 500 mg
Pasien datang dengan keluhan demam kurang lebih 4 hari ini. Demam
dirasa semakin tinggi saat sore ke malam hari hingga membuat pasien
menggigil. Demam sempat turun dengan parasetamol namun naik lagi.
Pasien juga mengeluh nyeri kepala (+) lemas (+) mual (+) muntah (+)
lebih dari 3 kali hari ini, nyeri otot (-) gusi berdarah (-) mimisan (-).
Riwayat berpergian ke tempat endemis (-)
Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)

Mulut :pucat -, sianosis -, mukosa kering -, lidah kotor +
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan (+)
epigastrium , nyeri tekan mc burney (-)
gangguan gerak
gangguan gerak
35. Dyspneu - TB
O2 8 lpm
Inf asering 20 tpm
Inj ranitidine 2 x 50 mg
Inj ketorolac 3 x 30 mg
Konsul dr. Sp. P
Lanjutkan OAT
Pasien datang dengan keluhan sesak napas. Sesak dirasakan 3 hari ini,
semakin lama dirasa semakin sesak. Batuk (+) sudah lebih dari 4 bulan
ini, daha (+) berwarna kuning. Keringat malam hari (+) penurunan berat
badan (+). Pasien sedang meminum obat flek paru yang membuat
pipisnya berwarna merah.
36. Dyspneu AF
O2 3 lpm
inf asering 20 tpm
inj furosemid 40 mg
Pasien datang dengan keluhan sesak napas setengah hari ini. Sesak
dirasakan semakin memberat saat aktivitas. Pasien tidur dengan bantal
tumpuk 3. nyeri dada (-) dada berdebar debar (+) batuk (-) nyeri ulu hati
(-)
Riwayat HT (+)
Riwayat Dm (-)
Riwayat dikatakan jantung benkak (+)
Keadaan umum: tampak sesak, CM, GCS E4M6V5=15

Mulut :pucat -, sianosis -, mukosa kering -
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (+),murmur (+)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) rhonki (+/+)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan (-) , nyeri
tekan mc burney (-)
gangguan gerak
gangguan gerak
37. Asma IGD

Nebul ventolin:pulmicort 1:1
PO:
Ambroxol 3 x 30 mg
Metylprednisolon 1 x 4 mg
Pasien datang dengan keluhan sesan napas. Sesak napas terjadi pada
malam hari, sehingga anak tidak dapat tidur. Sesak disertai mengi (+),
anak tidak sedang batuk, pilek (-). Pada pagi harinya sebelum sesak
terjadi, di sekolah anak mengikuti kegiatan olahraga berlari. Anak
memiliki riwayat asma, namun jarang terjadi serangan.
Riwayat :
Kontak dengan penderita batuk lama (-) HT (-), DM (-), alergi (-)
Tanda Vital :
Keadaan umum: Tampak Sesak, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
Mulut : sianosis (-)
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+), Wheezing (+/+),
Ronkhi (+/+) Suara tambahan (-/-)
tekan mc burney (-)
gangguan gerak
gangguan gerak
38. Vertigo
Infus asering 20 tpm
Inj mecobalamin 1 x 500 mcg
Inj antrain 3 x 500 mg
PO:
Betahistin 3 x 6 mg
Dimenhidrinate 3 x 50 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar 3 hari ini. Pusing

dirasakan terus menerus. Pusing berkurang bila pasien memejamkan
mata. Sudah minum paracetamol namun pusing tidak berkurang. Mual (-)
muntah (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan

gallop (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan (-) , nyeri tekan
mc burney (-)
gangguan gerak
gangguan gerak
39. Dyspneu-STEMI
PO:
Aspilet 160 mg
ISDN 3 x 5 mg
CPG 1 x 75 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 2 jam lalu. Nyeri dada
kiri menjalar hingga lengan kiri dan punggung, rasanya seperti tertinding
benda berat. Sesak napas (+), batuk (-), kaki bengkak (-)
Riwayat HT (+)
Riwayat DM (-)
RIwayat sakit jantung (+)

gallop (-)
mc burney (-)
gangguan gerak
gangguan gerak
40. Kolik abdomen-pulang

inj ketorolac 1 amp extra
inj ranitidine 1 amp extra
PO:
amlodipin 1 x 10 mg
ranitidine 2 x 150 mg
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kurang lebih 4 hari ini. Nyeri
perut sempat sempat berkurang dengan antasida namun nyeri lagi.
Pasien juga mengeluh nyeri kepala (+) lemas (+) mual (-) muntah (-),
nyeri otot (-) demam (-) gusi berdarah (-) mimisan (-).
Riwayat HT (+)
Riwayat DM (-)
Mulut :pucat -, sianosis -, mukosa kering -, lidah kotor -
gallop (-)
gangguan gerak
gangguan gerak
41. Hiperbilirubin neonatal jaundice

periksa lab bilirubin
ursolic 3x1
infus KaEN 4A 10 tpm
konsul dr. Sp.A

gallop (-)
mc burney (-)
gangguan gerak
gangguan gerak
42. Diare
inj ketorolac 1 amp extra
inj ranitidine 1 amp extra
PO:
New Diatab 2 tab tiap BAB, max 12
Pasien datang dengan keluhan BAB cair kurang lebih 4 hari ini. Pasien
juga mengeluh nyeri perut (+) lemas (+) mual (-) muntah (-), nyeri otot
(-) demam (-) gusi berdarah (-) mimisan (-).
Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)

Mulut :pucat -, sianosis -, mukosa kering -, lidah kotor -
gallop (-)
gangguan gerak
gangguan gerak
43. CKD, ascites

O2 3 lpm
Inf Nacl 0,9 20tpm
Inj. Pantroprazole 1x1 ampul
inj furosemid 40 mg extra
PO : CaCo3 3x1
As. Folat 2x1
Pasien datang dengan keluhan sesak napas hari yll.Pasien mengatakan
memiliki riwayat CKD
lemas (+), mual (+), muntah (+) 3 sampai 4 kali sehari tiap muntah + ¼ botol
aqua sedang, isi seperti yang dimakan dan diminum, nyeri otot dan sendi (-),
nyeri belakang mata (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), bintik-bintik merah
pada kulit (-), keluar cairan dari telinga (-), BAB tidak ada keluhan, BAK sulit.
Pasien merasa perutnya terus menerus membesar. 1 bulan yang lalu sempat
dirawat dan disedot cairan dari perutnya oleh dokter penyakit dalam.
Tanda Vital :
gallop (-)
Abdomen: cembung, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) ,
nyeri tekan mc burney (-), pekak alih (+)
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Edema -/-, akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan
44. Psikosomatis
O2 3 lpm
Observasi
Pasien datang dengan keluhan sesak napas 30 menit sebelum masuk

rumah sakit, sesak dirasakan tiba tiba. nyeri dada -, batuk -, pasien
merasa badannya kaku kaku. Mual + muntah -
Riwayat gejala serupa sebelumnya (-)
Pasien sedang ada masalah dari lingkungan keluarganya
Status mental
Deskripsi Umum
Penampilan Umum
Wanita, usia 40 tahun, penampilan sesuai usia, tak tampak sakit. Pasien
menggunakan gamis dan kerudung, kebersihan dan kerapian cukup.
Perilaku dan Aktivitas Psikomotor:Normoaktif
Sikap Terhadap Pemeriksa

Kurang kooperatif, kontak psikis (+), wajar, sulit dipertahankan.
Mood dan Afek

Mood (pasien) : sedih
Afek : serasi
Pembicaraan (volume suara, intonasi, banyak/sedikit pembicaraan)

Kualitas kurang, kuantitas kurang, volume suara pelan, dan intonasi
cukup
Gangguan Persepsi
Ilusi : Tidak ada
Halusinasi : tidak ada
Pikiran
Arus pikir : lancar
Flight of Idea : Tidak ada
Asosiasi longgar : Tidak ada
Pikiran berpacu : Tidak ada
Tangensialitas : Tidak ada
Sirkumstansialitas : Tidak ada
Inkoherensi : Tidak ada
Asosiasi bunyi : Tidak ada
Verbigerasi : Tidak ada
Persevasi : Tidak ada
Blocking : Tidak ada
Pikiran samar-samar: Tidak ada
Neologisme : Tidak ada
Isi Pikir : Waham

Waham : tidak ada
Waham berdosa : tidak ada
Waham persekutorik : tidak ada
Thought of echo : tidak ada
Paranoia : Tidak ada
Preokupasi : Tidak ada
Obsesi dan Kompulsi: Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan bunuh diri/membunuh : Tidak ada
Ide-ide referensi/influence : Tidak ada
Kemiskinan isi : Tidak ada
Bentuk pikir : realistik
Sensorium dan Kognitif

Kesadaran psikiatri : jernih
Orientasi
Personal : baik Waktu : baik
Tempat : baik Situasional : baik
Daya ingat
Segera : baik Jangka Sedang : baik
Jangka Pendek : baik Jangka Panjang : baik
Konsentrasi dan Perhatian

Konsentrasi : baik
Perhatian : baik
Kapasitas untuk Membaca dan Menulis:baik
Kemampuan Visuospasial:baik
Pikiran Abstrak:baik
Pengendalian Impuls: baik
45. Sindroma Nefrotik

Sdr. A usia 16 th, 56,5kg
Diagnosis : sindroma nefrotik
Inf. RL 5tpm
Inj. Furosemide 20mg/12jam
Evaluasi TD/8jam
Cek DR, albumin,Ur/Cr, Kolesterol
Cek Urine Rutin
- ±1 minggu yang lalu anak bengkak. Bengkak mulai dari kelopak mata setiap
pagi setelah bangun tidur. Bengkak berkurang pada siang hari dan hilang
pada sore hari. Kemudian diikuti oleh bengkak pada tangan , kaki, dan perut.
Bengkak tidak menghilang setelah aktivitas. Bengkak tidak disertai sesak,
panas, batuk, pilek, kencing sakit, BAK berkurang dalam jumlah dan
frekuensi dari biasanya, anak juga mengeluh sakit saat kencing.. Anak jadi
kurang aktif dan tidak mau makan. Kemudian anak di bawa ke RSUD
Temanggung.
Tanda Vital :
KU : Sadar, CM GCS : E4M6V5
TD : 110/70, HR : 100x/menit, RR : 16x/menit, Suhu :37,6
Mata : edema palpebra +/+, cowong -/-, CA -/-, SI -/-
ulu hati (-)
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: edema +/+Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak
46. Hamil - PPI (Partus Prematorus Iminens) + PEB

G3P2A0 UK 35minggu dengan PPI dan riwayat Asma
Assesment :
Inf. RL 20tp
Inj. MgSO4 4gr iv bolus (plan Drip 6 hram dalam RL 500cc 28tpm)
Inj. Dexa 1 amp/12jam (4x pemberian)
Nifedipin 3x10
USG
Cek Lab, Ur/Cr, GDS, OT/PT, Darah Rutin, Anti HIV
Data Ringkasan Penyakit

G3P2A0 merasa hamil kurang bulan, mengeluh keluar darah dari jalan
lahir sejak pagi tadi dengan tekanan darah tinggi yang diketahuinya sejak hari
ini, selama hamil pasien tidak pernah menjalani pengobatan darah tinggi, pasien
merasa kenceng-kenceng jarang.
RPD : asma +, alergi dingin +
RPK : HT +, asma +  ibu kandung
Menarche : 14 th teratur 6-7hari
HPHT : 7- 12- 2018
HPL 14-9-2019
Riwayat menikah : 1x, usia 19 tahun
Riwayat KB : -
Riw. ANC : Bidan, Puskesmas, Poli RSUD Temanggung
G1 : usia 18 th, laki laki, lahir di bidan BB 1900gr, prematur
G2 : usia 6,5 th, perempuan, lahir di RSUD Temanggung dengan dipacu,
BB 2500gr
G3 : hamil ini
Pemeriksaan :
Prot Urin :+
KU: baik, compos mentis
TD: 140/100
N: 100x/menit
S: 37,5
RR: 20x/menit
Abdomen: BU (+) N, NT (-)
Status obstetric
1 janin hidup intrauterin presentasi kepala, punggung kiri, letak
memanjang, TFU28 cm, TBJ : 2635gr , His 1x 10' 10", DJJ 140x/menit
VT: v/u tegang, portio retio, belum pembukaan, KK (+), AK (-), kepala Hodge
1
47. Hamil - KPD – Inpartu kala 1 – Inertia uteri sekunder

G3P1A1 UK 39 minggu dengan KPD 1 jam
Assesment :
Inf. RL 20tp
Cek Darah Lengkap
Observasi persalinan
CTG
Klanexi 3x1
Rencana Partus Spontan

G3P1A1 merasa hamil 9 bulan datang dengan rujukan karena ketubannya
pecah pukul 00.00, air ketuban warna hijau tapi tidak berbau, dan ibu merasa
tidak demam, kontraksi dirasakan sejak pukul 5 sore dan lendir darah jam 6
sore.
RPD : -
RPK : -
Menarche : 16th
HPHT : lupa
HPL : 19/ 8/ 2019
Riwayat KB : suntik 2009-2014, pil 2014-2017
Riw. ANC : Bidan, tidak pernah ke dokter SpOG
G1 : usia 10 th, perempuan, lahir di bidan BB 3200gr
G2 : keguguran, tidak kuret, UK 3 minggu
G3 : hamil ini
Pemeriksaan :
TD: 130/80
N: 90x/menit
S: 37,5
RR: 20x/menit
Status obstetric
1 janin hidup intrauterin presentasi kepala, punggung kanan, TFU 30 cm,
TBJ : 2945gr , His 2x 10' 20", DJJ 132x/menit
VT: v/u tenang, portio tebal teraba edema, belum pembukaan,KK (-), AK (+)
hijau tidak berbau, kepala Hodge 2
48. P1A0 – post partum 7 hari susp sisa plasenta

Ny. V usia 27th
Assesment :
Inf. RL 20tp
USG di VK : VU terisi, uterus antefleksi, tampak massa amorf intrauterine
kesan sisa jaringan produk kehamilan Klanexi 3x1
Rencana Kuretase

P1A0 post partum 7 hari mengatakan keluar darah dari jalan lahir pada
pukul 09.00, pasien mengatakan darah cair dan gumpalan riwayat melahirkan
normal/spontan.
RPD : -
RPK : -
Menarche : 12th , menstruasi teratur
Riw KB : -
G1 : 2500 gr, 7 hari perempuan lahir spontan
Pemeriksaan :
TD: 130/80
N: 90x/menit
S: 37,5
RR: 20x/menit
Status obstetric
TFU 2 jari di atas pusat
VT: v/u tenang, teraba jaringan dari OUE
49. OBSGYN – Abortus Imminens

G2P1A0 UK 9 5/7 minggu dengan Abourtus Imminens
Assesment :
Inf. RL 20tp
Inj. Kalnex 3x500mg
Preabor 2x1
USG radiologi besok
Cek darah rutin
G2P1A0 merasa hamil 7 minggu mengeluh keluar flek dari jalan lahir
sejak senin siang, prongkol-prongkol (-)
RPD : alergi udang +
RPK : -
HPHT : 15- 06- 2019
HPL 8-03-2020
Riwayat menikah : 1x, 10 tahun
Riwayat KB : suntik, lepas 1 thn yll
Riw. ANC : Bidan 1x
G1 : usia 10 th, laki laki, lahir prematur 8 bulan spontan di bidan BB
2000gr
G2 : hamil ini
Pemeriksaan :
PP test +
TD: 130/70
N: 100x/menit
S: 36,5
RR: 20x/menit
Abdomen: Supel, BU (+) N, TFU belum teraba
VT: v/u tenang, portio meluas, ppv + darah cair dbn
50. OBSGYN – Abortus Inkomplete isi untuk 23 agustus

G2P1A0 H 9 minggu dengan Abortus Inkomplete + Riw Pengobatan TB
Assesment :
Inf. RL 20tp
Konsul DPJP :
Mondokkan
Cek CT/BT, darah rutin, GDS, Gol.Darah
Inform Consent, konsul anestesi
Rencana Kuret Besok
Rawat di VK
G2P1A0 rujukan PKM Gemawang dengan AB Incomplete, pasien merasa
hamil 9 minggu, mengeluh keluar flek-flek sejak kamis pagi, tadi pukul 20.30
keluar darah dari jalan lahir, mules +, pusing -, batuk -, BB turun -
RPD : TB + (pengobatan selesai belum cek ulang), HT-, DM-, Asma -
RPK : -
HPHT : 18- 06- 2019
HPL 25-03-2020
Riwayat KB : implan 3 tahun, lepas 1 th yll.
Riw. ANC : Bidan 2x
G1 : usia 7 th, perempuan, SC atas indikasi plasenta menutupi jalan lahir
BB 2500gr
G2 : hamil ini
Pemeriksaan :
TD: 120/70
N: 92x/menit
S: 36,5
RR: 20x/menit
VT: v/u tenang, portio meluas, vulva seujung jari teraba jaringan
51. OBSGYN – Hiperemesis Gravidarum isi untuk 24 agustus (excessive

vomiting in pregnancy)
G3P1A1 UK 8 minggu dengan Hiperemesis Gravidarum
Assesment :
Inf. RL 20tpm
Inj. Ranitidin 1 ampul
Inj. Ondansentron 1 ampul
Konsul DPJP :
Mondokkan
Infus RL:D5%:KaEn MG 3  1:1:1 20tpm
Tiap botol infus di beri neurobion 1 ampul
Inj. Ranitidin/ 12jam
Inj Ondansentron 8mg/8jam
Rencana USG Radiologi besok

G3P1A1 merasa hamil 7 minggu mengeluh muntah-muntah dan mual >5x
sejak dari semalam. Makan dan minum dirasa susah karena setelah makanan
masuk akan dimuntahkan kembali.
RPD : HT-, DM-, Asma -
RPK : -
HPHT : 28 juni- 2019
HPL 03 -04-2020
Riwayat menikah : 1x
Riwayat KB : implan, suntik
Riw. ANC : SpOG 1x
G1 : abortus
G2 : laki-laki dengan BB 3500gr lahir dengan SC
G3 : hamil ini
Pemeriksaan :
KU: yampak sakit sedang, compos mentis
TD: 110/70
N: 83x/menit
S: 36,5
RR: 20x/menit
52. OBSGYN – Inpartu kala II 26 agustus (senin)/ 17th

G1P0A0 H 41minggu inpartu kala II
Assesment :
Pimpin persalinan
Lahir Spontan  bayi lahir hidup laki-laki dengan APGAR SKOR 8-9-10
Konsul DPJP
Advis DPJP :
Cek DR
Amoxicilin 3x1
As. Mefenamat 3x1
Prenamia 3x1

G1P0A0 rujukan pkm kaloran dengan fetal distress, sabtu malam, pasien merasa
hamil 9 bulan mengeluh kenceng-kenceng sejak jam 22.00, darah +, gerak janin
+, keluar cairan ketuban pukul 12.45
RPK : -
HPHT : 9-11- 2018
HPL 16-08-2019
Riwayat KB : implan 3 tahun, lepas 1 th yll.
Riw. ANC : rutin di bidan dan di SpOG 1x
G1 : hamil ini
Pemeriksaan :
TD: 120/70
N: 92x/menit
S: 36,5
RR: 20x/menit
Abdomen: Supel, BU (+) N.
Palpasi abdomen : janin tunggal, presentasi kepala, punggung kiri, kepala

2/5 bagian, TFU :32cm, TBJ : 3255gr, DJJ 144x, His 3x10’20”
VT: v/u tenang, pembukaan lengkap, kepala turun H III, KK -, Air ketuban
jernih
53. OBSGYN – Itanggal 24 inpartu kala 1 fase laten, KPD 3 jam pada jam 20.00 +
H gestastional 37th
G2P1A0 H 36 minggu dengan inpartu kala I fase laten, KPD 3 jam, HT
gestasional
Assesment :
Inf. RL 20tp
Konsul DPJP :
Mondokkan
Cek CT/BT, darah rutin, GDS, Gol.Darah, HbsAg, antiHIV
Amoxicilin 3x1
CTG  laporkan hasil
G2P1A0 rujukan pkm dengan KPD 3 jam, pasien merasa hamil 9 bulan mengeluh
keluar air ketuban dari jalan lahir ngepyok sejak pukul 17.00 kenceng-kenceng +
jarang lendir darah +, gerak janin +
RPK : -
Menarche : 16 th tidak teratu, selama 7 hari
HPHT : 10- 12- 2019
HPL 17-09-2019
Riwayat menikah : 1x, selama 7 tahun
Riwayat KB : suntik, terakhir sebelum hamil anak ke 2
Riw. ANC : puskesmas teratur
G1 : usia 5 th, perempuan, spontan induksi di RSU BB 2900gr
G2 : hamil ini
Pemeriksaan :
Protein urin : -
TD: 140/90
N: 92x/menit
S: 36,5
RR: 20x/menit
Abdomen: Supel, BU (+) N,
Palpasi : janin tunggal presentasi kepala punggung kiri kepala 4/5 bagian, TFU
33cm, TBJ : 3410gr, HIS : 2x10’15”, DJJ : 148x/m
VT: v/u tenang, portio lunak, pembukaan 3cm, KK + lengket, Air ketuban +
jernih, kepala turun Hodge 1
53. Febris, Acites, Ikterik, anemia gravis

Tn. W/35th
Inf asering 20tpm
Inj. Ranitidin 2x1 ampul
Inj. Ondansentron 3x1 ampul
Inj. Ceftriaxon 2x1
PO :
Curcuma 3x1
Sanmol 3x1
NaC 3x1
Sistenol 1x1
Pasien datang dengan keluhan menggigil di rasakan terus menerus, pasien
juga mengeluh badannya kuning. Mual dan mutah juga dirasakan pasien. BAB
dan BAK tidak ada keluhan.
Tanda Vital :
Tanda Vital : TD : 140/90, HR: 92x/menit ; RR: 26x/menit ; Suhu: 40 C
Kulit : turgor kembali cepat, sianosis -, ikterik +
gallop (-)
Abdomen: cembung, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) ,
nyeri tekan mc burney (-), Undulasi +
Ekstremitas atas: ikterik +, Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan
Ekstremitas bawah:ikterik + Edema -/-, akral hangat, CRT <2"/<2", tidak
54. Massa Intra Abdomen - Hymen imperforata

Sdr. W / 13th / 43kg
Tindakan :
Inf. KaEn 3A 10tpm makro
Inj. Ketorolac 3x 3/4amp
Konsul Sp.OG
Hasil CT-Scan whole Body Abdomen : Tampak gambaran khas massa Intra
abdomen, curiga hematokolpos et causa hymen imperforata

Nyeri perut sejak 2 hari SMRS, perut membesar dan keras, pasien mengeluh
tidak dapat BAB jika nyeri perut. BAB +, BAK + namun terasa tidak tuntas.
RPD : perut membesar + nyeri setiap bulan mulai 3 bulan yll. Riw Haid belum
pernah.
gallop (-)
Abdomen: Supel, cembung, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-)
, nyeri tekan kiri bawah +.
gangguan gerak
gangguan gerak
55. Eritroderma/ SSJ

Ny. S/ 79th
- Inf RL 20tpm
- Inj. Ketorolac 3x1A
- Inj. Ranitidin 2x1 A
- Inj. MPS 2x62,5
Po :
- Cetrizine 2x1mg
- Neurodex 2x1
Topikal :
Lesi basah kompres Nacl
Lesi Kering kompres burnazin 2xsehari
Riwyat penyakit :
Pasien mengeluh kulitnya melepuh sejak 10 hari yang lalu. Lokasi di
tungkai kanan kiri dan lengan atas bawah kanan dan kiri. Riwayat konsumsi
obat hipertensu +, lesi muncul tiba-tiba dan langsung menyebar.
Riwayat seperti ini sebelumnya (+)

Tanda Vital : TD : 140/80 HR: 89x/menit ; RR: 20x/menit ; Suhu: 37.5C
gallop (-)
gangguan gerak
gangguan gerak
Status lokalis pada extremitas atas dan bawah : UKK : bula multipel eritema
dengan erosi
56. Eritroderma/ SSJ

Tn H/ 27th th
- Inf asering 20tpm
- Inj. Ranitidin 2x1 A
- Inj. MPS 2x62,5
- Inj. Ceftriaxon 1x1gr
- Inj. Cernevit drip via infus
Po :
- Cetrizine 2x10mg
Topikal :
Vaseline 100 2ddue
Riwyat penyakit :
Pasien mengeluh kulit mengelupas sejak 5 hari ini di seluruh tubuh, 2 hari smrs
muncul bisul di lutut kanan dan kiri. Pasien sudah pernah seperti ini
sebelumnya, ini yang ke 3.
Riwayat seperti ini sebelumnya (+)
Tanda Vital : TD : 140/80 HR: 89x/menit ; RR: 20x/menit ; Suhu: 37.5C
gallop (-)
gangguan gerak
gangguan gerak
Status lokalis :
Lutut dx dan sn : UKK : vesikel dan bula
Seluruh tubuh : krusta dan ekskoriasi
57. Dyspneu SKA

Tn. RA 72th
Tindakan :
O2 NRM 10lpm
inf RL 10tpm
inj furosemid 2 ampul
isdn 5mg
cpg 150mg
pasang DC
Pasien datang dengan keluhan sesak napas setengah hari ini. Sesak
dirasakan semakin memberat saat aktivitas. Pasien tidur dengan bantal
tumpuk 3. nyeri dada (-) dada berdebar debar (+) batuk (-) nyeri ulu hati
(-)
Riwayat HT (+)
Riwayat Dm (-)
Riwayat dikatakan jantung benkak (+)
Keadaan umum: tampak sesak, CM, GCS E4M6V5=15

Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (+),murmur (+)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) rhonki (+/+)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan (-) , nyeri
tekan mc burney (-)
gangguan gerak
gangguan gerak
Typhoid
Hipoglikemi
Tumor mamae
PEB
NSTEMI
Bronkiolitis
Sepsis
Visum mati
ISK
Nefrolitiasis
Hidronefrosis
Iketrik neonatus
Asfiksia Berat
TB millier
Tetanus
MEningitis
Thalasemia
Vertigo
TTH
Fr. Bowing

Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan (-) , nyeri tekan mc
burney (-)
gerak
Ekstremitas bawah: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya gangguan
gerak

Borang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Airway and C-Spine Control:

4. Abdominal Pain / 30 mei 19

- Data ringkasan penyakit :

9. Nn. K, Usia 26th

11. CHF / heart failure

12. CVD / other cerebrovascular disease

Tanda Vital : TD: 210/130 mmHg ; HR: 107x/menit ; RR: 22x/menit ;

13. LBP/ Pain not elsewhere classified

15. Ulkus Pedis /DM

17. Anemia, dan frekuensi menstrual sering dan banyak

18. Hematoskezia/melena, CKD, anemia

19. Chest pain

24. Angina Pectoris

26. Asfiksia berat 2800 / Respiratory distress of newborn/preterm

Keadaan umum: sesak

Diagnosis : person encounter health service for specific procedure

riwayat menarch: 12 tahun, teratur, 6-7 hari, dismenorea

KU: compos mentis

- infus RL 2000 cc loading

30. Ca Mammae, anemia

infus asering rehidrasi 250 cc --> 20 tpm

Keadaan umum: tampak kesakitan, GCS E4M6V5=15

Inf RL + dexketoprofen 2 amp

Pasien datang dengan keluhan lemas. Lemas dirasakan sejak setengah

Keadaan umum: tampak lemas, Compos mentis, GCS E4M6V5=15

34. Kolik abdomen, demam, typhoid?

Keadaan umum: baik, CM, GCS E4M6V5=15

Keadaan umum: tampak sesak, CM, GCS E4M6V5=15

37. Asma IGD

Pasien datang dengan keluhan pusing berputar 3 hari ini. Pusing

Keadaan umum: baik, CM, GCS E4M6V5=15

Keadaan umum: baik, CM, GCS E4M6V5=15

40. Kolik abdomen-pulang

41. Hiperbilirubin neonatal jaundice

konsul dr. Sp.A

Keadaan umum: baik, CM, GCS E4M6V5=15

Keadaan umum: baik, CM, GCS E4M6V5=15

43. CKD, ascites

Pasien datang dengan keluhan sesak napas 30 menit sebelum masuk

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor:Normoaktif

Sikap Terhadap Pemeriksa

Mood dan Afek

Pembicaraan (volume suara, intonasi, banyak/sedikit pembicaraan)

Isi Pikir : Waham

Bentuk pikir : realistik

Sensorium dan Kognitif

Konsentrasi dan Perhatian

45. Sindroma Nefrotik

46. Hamil - PPI (Partus Prematorus Iminens) + PEB

Data Ringkasan Penyakit

47. Hamil - KPD – Inpartu kala 1 – Inertia uteri sekunder

Data Ringkasan Penyakit

48. P1A0 – post partum 7 hari susp sisa plasenta

Data Ringkasan Penyakit

VT: v/u tenang, teraba jaringan dari OUE

49. OBSGYN – Abortus Imminens

VT: v/u tenang, portio meluas, ppv + darah cair dbn

50. OBSGYN – Abortus Inkomplete isi untuk 23 agustus

51. OBSGYN – Hiperemesis Gravidarum isi untuk 24 agustus (excessive

Data Ringkasan Penyakit

52. OBSGYN – Inpartu kala II 26 agustus (senin)/ 17th

Data Ringkasan Penyakit