SURAT PERNYATAAN

MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Linawaty Masengi
Tempat / Tanggal Lahir : Sukabumi / 12 Agustus 1968
Pekerjaan : Dokter Gigi
: The Terrace House No.21 Komp. The Central Sukajadi, Sukajadi, Batam
Alamat
Kota

Dengan ini menyatakan bahwa telah mempunyai tempat praktik yang beralamat di
Klinik Mutiara
Panbil Commercial Area Blok A No.03 RT001/RW001
Kel. Muka Kuning, Kec. Sei Beduk – Kota Batam

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dimaklumi adanya.

Batam, 02 Agustus 2022

Menyetujui Penanggung Jawab/Pemilik Sarana Saya Yang Menyatakan

(............................................................) (....................................)
 SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Linawaty Masengi
Tempat / Tanggal Lahir : Sukabumi / 12 Agustus 1968
Pekerjaan : Dokter Gigi
: The Terrace House No.21 Komp. The Central Sukajadi, Sukajadi, Batam
Alamat
Kota

Dengan ini menyatakan bahwa untuk pengurusan SIP Dokter Gigi, saya akan mengurus sendiri dan
tidak diwakilkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dimaklumi adanya.

Batam, 02 Agustus 2022

Saya Yang Menyatakan

(drg. Linawaty Masengi)