RUMAH SAKIT Dr.

SISMADI
Jl. Raya Narogong KM. 20 Limus Nunggal
Cileungsi – Bogor 16820
Telp. 021- 82484065

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ayu Yolanda Sasmita

Tempat tanggal lahir : Belitung, 13 Agustus 1996

Alamat : Cileungsi Elok Desa Limusnunggal 03/08

Bagian/Jabatan : Front Office

Menyatakan bahwa akan melunasi biaya perawatan rawat inap di RS dr.Sismadi dengan cara di cicil selama 3 bulan
dengan rincian sebagai berikut :

Nama : Ayu Yolanda Sasmita

Nomor MR : 00 87 47

Nomor Reg. Ranap : RWI20180714-0006

Total Biaya Ranap : Rp 1.101.638

Adapun surat perjanjian ini dibuat secara sadar dan bisa dipertanggung jawabkan .

Cileungsi, 18 juli 2018

Dibuat oleh,

Admin Piutang, Kabag. Keuangan, Di Setujui Oleh,

(Arum Rantingi) (Rizkinta Gusti Br Purba) (Ayu Yolanda Sasmita)

 RUMAH SAKIT Dr. SISMADI
Jl. Raya Narogong KM. 20 Limus Nunggal
Cileungsi – Bogor 16820
Telp. 021- 82484065

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fitri Wulandari

Tempat tanggal lahir : Bogor, 17 Februari 1997

Alamat : Cileungsi Elok Desa Limusnunggal 03/13

Bagian/Jabatan : Farmasi

Menyatakan bahwa akan melunasi biaya perawatan rawat inap di RS dr.Sismadi dengan cara di cicil selama 2 bulan
dengan rincian sebagai berikut :

Nama : Fitri Wulandari

Nomor MR : 01 65 34

Nomor Reg. Ranap : RWI20180620-0003

Total Biaya Ranap : Rp 1.158.881

Adapun surat perjanjian ini dibuat secara sadar dan bisa dipertanggung jawabkan .

Cileungsi, 18 juli 2018

Dibuat oleh,

Admin Piutang, Kabag. Keuangan, Di Setujui Oleh,

(Arum Rantingi) (Rizkinta Gusti Br Purba) (Fitri Wulandari)

 RUMAH SAKIT Dr. SISMADI
Jl. Raya Narogong KM. 20 Limus Nunggal
Cileungsi – Bogor 16820
Telp. 021- 82484065

MEMO
Kepada Yth,
PIC BPJS
Bpk. Arya Diantama

Mohon konfirmasi terhadap pengakuan aging piutang BPJS RS.dr.Sismadi yang sudah masuk jatuh tempo
dan sampai sekarang belum ada konfirmasi mengenai kapan akan dibayar. Mohon Bapak Arya Diantama
sebagai PIC BPJS RS.dr.Sismadi mengkonfirmasi tagihan tersebut karena menyangkut operasional
RS.dr.Sismadi dan pembayaran gaji karyawan RS.dr.Sismadi.
Mohon bantuan dan kerjasamanya, terimakasih .

Bogor, 23 November 2018

Penata Aging

(Arum. Rantingi)