DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS KEMUNING
KECAMATAN BOJONGGEDE
Jl. Raya Tonjong Rt 03/12 Desa Cimanggis Telp: (0251)8551994, Email: upfkemuning@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No : 800/ 165 / PKM / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. Andi Yos Perdana
NIP : 197408262008011002
Jabatan : Kepala UPF Puskesmas Kemuning
Alamat : Jln. Raya Tonjong Desa Cimanggis RT 03 RW 12 Kecamatan
Bojonggede Kabupaten Bogor.
Menerangkan bahwa telah meninggal dunia :
Nama : Shela Marselino
Umur : 16 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Cimanggis RT 02 RW 10 Desa Cimanggis
Hari, Tanggal : Rabu, 03 Oktober 2018
Di : Jln. Raya Tonjong Desa Cimanggis RT 03 RW 12
Kecamatan Bojonggede Kabupaten Bogor.
Disebabkan : Sakit
Dengan Diagnosa : Penyakit kelainan jantung
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan agar yang berkepentingan mengetahui.

Cimanggis, 09 Oktober 2018

Kepala Puskesmas Kemuning

dr. Andi Yos Perdana

NIP. 197408262008011002