PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

RSUD TRIKORA SALAKAN

Jl. Trans Peling Km 5 No. 01 Salakan Kode Pos 94785
Telepon (0462) 2222118, Faks (0462) 2222118
Email : rsudtrikorasalakan@gmail.com

Surat Permohonan Penggantian Spesimen

Nomor : 000/1610/RSUD-Trikora

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Trikora Salakan dengan ini
menerangkan :

Nama : dr. Andri Purbianto

Nip : 19850502 201503 1 001
Jabatan : Bendahara Lama BPJS

Nama Tersebut diatas terhitung tanggal 31 Mei 2018 digantikan oleh

Nama : Hertiningsih Laledak, SKM

Nip : 19810427 201101 2 005
Jabatan : Bendahara Baru

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pengajuan
specimen penggantian tanda tangan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan
terima kasih.

Salakan, 31 Mei 2018

Mengetahui
Direktur Rumah Sakit Trikora
Kab. Banggai Salakan

dr. JAMES HD PINONTOAN

Nip. 19770115 200501 1 007