Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA ELFATH

Town House Grand Mediterania Blok KK1 No. 6B


Kel. Baloi Permai, Kec. Batam Kota
Kota Batam, Kepulauan Riau
Hp. 0822 8552 2609 / 0823 8121 9004

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yenita Sari, Amd. Keb


Tempat/Tgl. Lahir : Remban/ 17 Januari 1998
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Baloi Harapan II Blok C No.76 Kel. Bengkong Indah,
Kec. Bengkong, Kota Batam, Kepulauan Riau

Dengan ini menyatakan bahwa telah mempunyai tempat praktik yang beralamat di Town
House Grand Mediterania Blok KK1 No.6B Batam Center, Kel.Baloi Permai, Kec. Batam
Kota, Kota Batam, Kepulauan Riau

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dimaklumi adanya.

Batam, 31 Mei 2021


Menyetujui Penanggung Jawab/ Pemilik Sarana Saya Yang Menyatakan

(dr. Elfath Rahmaweny) (Yenita Sari, Amd. Keb)

Anda mungkin juga menyukai