PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
Jalan. P. Kesuma Negara. Kel. Kotabaru Hilir Kec. Pulaulaut Sigam Kab. Kotabaru 72111
Telp. (0518) 6072500 Email : pkmkotabaru@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Riati Rizki, A.Md.Keb
TTL : Kotabaru, 18 Januari 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Bidan Desa Puskesmas Kotabaru Kab. Kotabaru
Alamat Praktek : Jl. Batu Selira RT. 05 RW. 02 Desa Hilir Muara Kec.
Pulau Laut Sigam Kab. Kotabaru.
No STR : 21 02 5 2 2 20-3286137
Nomor HP : 082354167892

Menyatakan bahwa saya berpraktek di Polindes Desa Hilir Muara Kec. Pulau Laut
Sigam Kab. Kotabaru.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotabaru, 07 Oktober 2021

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Plt. Kepala Puskesmas Kotabaru
Kecamatan Pulau Laut Sigam

Nur Riati Rizki, A.Md. Keb.

NIP. 19900118 201101 2 002
dr. Gunawan Wibisono
NIP. 19790413 200903 1 004
Penata TK. I / III d