Batam, .............................................

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam
Di – Batam
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Tempat/tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun lulus :
Telepon / Hp :
Alamat :

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin praktik tenaga perawat pada
Klinik Pratama Budi Kemuliaan, dengan alamat Komplek Ruko Citra Nusa Niaga Blok B3 No. 3A Batam.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Sesuai dengan Nama Objek Pajak
2. Surat permohonan SIP ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kota Batam ( Materai Rp. 10000 ).
3. Scan Identitas Pemohon ( KTP ) atau surat keterangan domisili di tempat tinggal sekarang.
4. Scan Ijasah terakhir yang dilegalisasi
5. Surat tanda registerasi ( STR ) yang masih berlaku dan dilegalisasi atau surat keterangan dari MTKP
( jika STR kurang dari 6 bulan dan sedang dalam proses perpanjangan )
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi ( Materai Rp. 10000 )
7. Scan Surat keterangan kesehatan dari dokter yang memiliki surat izin praktik
8. Surat persetujuan pimpinan ( bagi pemohon yang bekerja di sarana fasyankes pemerintah saja )
untuk pengajuan SIP tambahan atau surat pernyataan untuk praktik mandiri bagi yang mengajukan
permohonan praktik mandiri ( Materai Rp. 10000 )
9. Surat keterangan pimpinan atau atasan langsung sarana tempat praktik ( berkop surat dan cap
sarana ) hanya wajib untuk praktik sarana ( Materai Rp. 10000 )
10. Scan Surat izin sarana Fasyankes atau scan izin lokasi, izin operasional, atau NIB dari OSS ( PTSP )
bagi izin sarana fasyankes yang sedang diproses ( hanya wajib untuk praktik sarana )
11. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik
12. Scan Surat perjanjian ( MOU ) limbah praktik mandiri / fasyankes ( sarana ).
13. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar, berlatar belakang warna merah format ,jpg
14. SIP ke satu ( untuk pengajuan SIP ke dua ), SIP ke satu dan kedua ( untuk pengajuan SIP ketiga )
( wajib untuk di sarana Fasyankes Pemerintah ).
15. Scan Dokumen pakta integritas sesuai format ( materai Rp. 10000 )
16. Scan Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Batam ( akan diajukan dan diupload oleh pihak
DPMPTSP Kota Batam.
Demikian disampaikan atas perhatian dan perkenannya kami ucapkanterimakasih.

Pemohon,

Materai 10000

(.................................)