Formulir II

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja

Tenaga Sanitarian (SIKTS)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kedsehatan
Kabupaten Bandung
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Tria Hanasari
Alamat : Komp. Margaasih Blok N 1 No. 1 RT/RW 005/016 Desa Margaasih
Kecamatan Margaasih
Tempat/tanggal lahir : Bandung, 2 September 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 1996
Nomor STRTS : 13 12 5 2 1 12-0109417

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Tenaga Sanitarian
(SIKTS) pada Puskesmas Margaasih Jl. Rancamalang RT 005 / RW 016 Desa Margaasih Kecamatan
Margaasih.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi ijazah yang di legalisir;
b. Fookopi STRTS;
c. Fotokopi surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai surat izin Praktik;
d. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar berlatar belakang merah;
f. Rekomendasi kepala dinas kesehatan kabupaten atau pejabat yang ditunjuk; dan
g. Rekomendasi dari HAKLI; dan
h. SIKTS pertama untuk (untuk permohonan SIKTS yang kedua)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Bandung, Agustus 2016

Yang memohon,

( Tria Hanasari )
 Formulir II

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja

Tenaga Sanitarian (SIKTS)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kedsehatan
Kabupaten Bandung
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat :

Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STRTS :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Tenaga Sanitarian
(SIKTS) pada
..
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi ijazah yang di legalisir;
b. Fookopi STRTS;
c. Fotokopi surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai surat izin Praktik;
d. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar berlatar belakang merah;
f. Rekomendasi kepala dinas kesehatan kabupaten atau pejabat yang ditunjuk; dan
g. Rekomendasi dari HAKLI; dan
h. SIKTS pertama untuk (untuk permohonan SIKTS yang kedua)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Bandung, 2016
Yang memohon,

( )