Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

(SIP) BIDAN
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
Di –
Mataram
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nengah Dona Kristianti, Amd.Keb

Tempat /Tgl. Lahir : Mataram, 26 Mei 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Lulusan : D-III Kebidanan

Tahun Lulusan : 2012

Nomor STR : 180252223-4700227

Tempat Bekerja : Puskesmas Pagesangan

Alamat Rumah : Jl. Subak 1 No.7 Karang sampalan, Cakranegara, Mataram.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada Dinas
Kesehatan Kota Mataram Sesuai keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1239/MENKES/SK/IX/2001.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;

b. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku;
c. Foto copy Ijazah terakhir;
d. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah yang telah memiliki Surat Ijin Praktek;
e. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
f. Rekomendasi dari Instansi tempat bekerja;
g. Pas Foto bewarna 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mataram, 22 Mei 2023

Yang Memohon,

(Nengah Dona Kristianti, A.Md.Keb)