Perihal ; Permohonan Rekomendasi Surat Tanda Balangan, 20 September 2022

Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian ( STRTTK )

K e p a d a Yth
Ketua PD. PAFI Kal sel
Sekretariat : Jl. Sultan Adam Komp. Mandiri Permai No. 55 RT.34 Banjarmasin
Di-
Kalimantan Selatan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Fikri Ridhani Az Zharif, A.Md.Kes

Tempat / Tanggal lahir : Barabai, 25 Oktober 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Perguruan Tinggi : Universtias Lambung Mangkurat / Tahun Lulus : 2021
Alamat Rumah (sesuai KTP ) : Jl.raya Lampihong-Paringin Km. 13 Lampihong Kanan No. 54
( ditulis lengkap ) Telp./HP/WA : 081250405990
Alamat Tempat tinggal bila KTP nya diluar Kalsel dan melampirkan STBPPNP : -
Nomor KTAN : 6311.251099.1.074940

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan REKOMENDASI PAFI Surat Tanda
Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai dengan Permenkes RI. No.31 Tahum
2016 tentang Registrasi,izin Praktik dan Ijin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Surat Pengantar dari PC Pafi setempat ( WAJIB )

b. Fotocopi Kartu Tanda Anggota Nasional ( KTAN )
c. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
d. Surat Pernyataan Memenuhi Pernyataan perundang undangan dan melaksanakan etika
kefarmasian
e. Fotocopy KTP wilayah Kalsel ( bila KTP nya diluar Kalsel maka harus menyertakan
Surat Tanda Bukti Pendataan Penduduk Non Permanen (STBPPNP) yang
diterbitkan oleh Disdukcapil
f. Pas Photo berwarna 4 X 6 dan 3X4 sebanyak 1 (satu) lembar latar belakang merah
g. Fotocopy Sertifikat Kompetensi (SERKOM) yang masih berlaku (minimal 1 Tahun)
h. Naskah Sumpah / Janji ( WAJIB ADA )

Demikian atas perkenannya kami ucapkan terima kasih .-

Hormat pemohon,

Fikri Ridhani Az Zharif, A.Md.Kes

 SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN MELAKSANAKAN
ETIKA KEFARMASIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fikri Ridhani Az Zharif, A.Md.Kes

Tempat / tgl lahir : Barabai, 25 Oktober 1999
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulusan : D3 Analis Famasi dan Makanan (Universitas Lambung Mangkurat)
Tahun lulusan : 2021
Alamat rumah : Jl.raya Lampihong-Paringin Km. 13 Lampihong Kanan No. 54
Telpon HP / WA : 081250405990

Dengan ini menyatakan dengan sepenuh hati :

1. Selalu patuh pada perundang-undangan tentang kefarmasian
2. Taat dan patuh melaksanakan etika kefarmasian.
3. Selalu menjaga profesionalitas dan mengutamakan kepentingan masyarakat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dibaca dan dipahami serta
bersedia menerima sanksi sesuai dengan pelanggaran yang saya lakukan.

Balangan, 20 September 2022

Saya yang membuat pernyataan,

( Fikri Ridhani Az Zharif, A.Md.Kes )