Lampiran 1

FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota Semarang
...................................................

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap (termasuk gelar) : Dian Aji Wibowo, Amd. Kep
Alamat : Dsn. Jati Kemangi Rt.02/Rw.03 Sengonwetan
Tempat, tanggal lahir : Grobogan, 16 Desember 1992
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2013
Nama Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Semarang
NIRA PPNI : 33740367102
No STR : 1401511140721901
Tanggal kadaluarsa STR : 16 Desember 2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI

sebagai syarat untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Salinan KTP
2. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Salinan lunas iuran keanggotaan sampai dengan tahun berjalan
4. STR asli dan salinannya
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar
6. Surat Keterangan sehat
7. Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika
moral profesi
8. Asli dan salinan surat keterangan praktik profesional
9. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan
terima kasih.

Semarang, 01 November 2019

Pemohon

Dian Aji Wibowo

NIRA. 33740367102