Perihal ; Permohonan Rekomendasi perpanjangan Surat Tanda

Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian ( STRTTK )

K e p a d a Yth
Ketua PC. PAFI Tanah Laut
Di-
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap dengan gelar : Hj. Haslida Yanti, A.Md.Farm

Tempat / Tanggal lahir : Pelaihari, 18 Januari 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Banjarmasin / Tahun Lulus : 2019
Alamat Rumah (sesuai KTP) : Jl Darma No.30 Rt 014 Rw 005 Pelaihari
Telp./HP/WA : 085249610290
Nomor KTAN : 6301.18011981.2,060588

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan REKOMENDASI PAFI Surat Tanda
Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai dengan Permenkes RI. No.31 Tahum
2016 tentang Registrasi,izin Praktik dan Ijin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopi Kartu Tanda Anggota Nasional ( KTAN ) PAFI

b. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
c. Surat Pernyataan Mematuhi Peraturan
Perundang undangan dan melaksanakan etika kefarmasian
d. Fotocopi STRTTK yang berlakunya minimal 6 bulan
e. Fotocopi SIPTTK yang masih berlaku
f. Fotocopy KTP yang masih berlaku
g. Pas Photo berwarna 3X4 sebanyak 2 (satu) lembar latar belakang merah
h. Fotocopy Sertifikat Kompetensi (SERKOM) yang masih berlaku (minimal 1 Tahun)
i. Naskah Sumpah / Janji ( WAJIB ADA )

Demikian atas perkenannya kami ucapkan terima kasih .-

Pelaihari, 20 Mei 2023

Hormat Pemohon

Hj. Haslida Yanti, A.Md.Farm

 SURAT PERNYATAAN MEMATUHI
PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN DAN MELAKSANAKAN
ETIKA KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Haslida Yanti,A.Md.Farm

Tempat Tanggal Lahir : Pelaihari, 18 Januari 1981
Alamat : Jl. Darma No.30 Rt. 014 Rw.005 Pelaihari
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D3 Farmasi
Tahun Lulusan : 2019

Dengan ini menyatakan dengan sepenuh hati :

1. Selalu patuh pada perundang – undangan tentang kefarmasian

2. Taat dan patuh melaksanakan Etika kefarmasian
3. Selalu menjaga profesionalitas dan mengutamakan kepentingan masyarakat

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dibaca dan dipahami serta
bersedia menerima sanksi sesuai dengan pelanggaran yang saya lakukan.

Pelaihari, 20 Mei 2023

Yang membuat pernyataan

Hj Haslida Yanti, A.Md.Farm