Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN

DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama
: apt. Hilman Rachmat Harianto, S.Farm
2. Jabatan
: Apoteker Penanggung Jawab
3. Nama Perusahaan
: PT. Eigen Natur Indo
4. NPWP Perusahaan/Pribadi
: 60.643.602.0-421.000
5. Alamat Perusahaan
: Jl. Gunung Rahayu Nomor F4, Kel. Pasirkaliki, Kec. Cimahi
6. Telp Utara, Kota Cimahi, Jawa Barat, 40514
7. E-mail : 081380800708

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan perizinan yang saya ajukan ini adalah
benar dan sah
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah saya sampaikan
tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
Peraturan dan Ketentuan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan
dari pihak manapun, dan digunakan sebagaimana mestinya.

Cimahi, 25 Oktober 2023


Pemohon

Materai 10.000

(apt. Hilman Rachmat Harianto, S.Farm)

Anda mungkin juga menyukai