Kepada Yth,

Bapak Menteri Negara Agraria/

Kepala Badan Pertanahan Nasional
Di Jakarta
U.p Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Mesuji
Di Mesuji
Yang bertanda tangan dibawah ini Andy Christiawan, alamat Jl.Taman Sari VI No.40, RT.013/RW.007,
Kelurahan Taman Sari, Kecamatan Taman Sari, Jakarta Barat, Provinsi D.K.I.Jakarta, dengan ini
mengajukan permohonan perpanjangan Hak Guna Usaha dengan keterangan sebagai berikut:

A. MENGENAI DIRI PEMOHON:

1. Nama Pemohon/Badan Usaha : PT.PEMATANG AGRI LESTARI
2. Domisili/Tempat Kedudukan : Desa Suka Agung, Kecamatan Way Serdang,
Kabupaten Mesuji
3. Akte Pendirian Badan Hukum : Akta No.23 tertanggal 13 AprilTahun 1994
4. Pengesahan/Izin usaha dari : Izin Usaha Perkebunandari Pemerintah Kabupaten
Mesuji
5. NPWP : 01.597.827.3.326.000
_____________________________________________________________________________________

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letaknya

a. Kelurahan/Desa : Hadi Mulyo

b. Kecamatan : Simpang Pematang
c. Kabupaten/Kotamadya : Mesuji/dahulu Tulang Bawang di dalam sertifikat
d. Provinsi : Lampung

2. Luasnya : 2.364,5936Ha di sertifikat, kenyataan real dilapangan setelah dilakukan

pembebasan untuk kepentingan umum sehingga tersisa 1.893Ha
3. Batas – batas : Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
4. Status Tanah : Hak Guna Usaha
5. Jenis dan keadaan tanah : Tanah Perkebunan sudah menghasilkan

_____________________________________________________________________________________

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI PEMOHON

1. ………………………………………………
 2. ………………………………………………...
3. …………………………………………………
_____________________________________________________________________________________
D. SURAT – SURAT YANG DILAMPIRKAN

1. Akta Pendirian Badan Usaha No:………, tanggal:…….., Tahun…………

2. SK Pengesahaan Pendirian Badan Usaha No:
3. Izin Lokasi No:
4. Persetujuan Masyarakat,Desa,Kecamatan No:
5. Surat Ukur/Gambar Situasi :
6. Copy Sertifikat Hak Guna Usaha :
7. Izin Usaha Perkebunan No:
8. Nomor Induk Berusaha No:
Mohon kiranya permohonan tersebut dapat dikabulkan, Apabila permohonan tersebut dikabulkan,
pemohon bersedia memenuhi syarat – syarat yang telah ditetapkan oleh pemerintah.
Januari, Tanggal……………………2020

ANDY CHRISTIAWAN
Direktur PT.Pematang Agri Lestari