SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN MELAKSANAKAN ETIKA

KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Fikri Ridhani Az Zharif,A.Md.Kes

Tempat/Tanggal Lahir : Barabai, 25 Oktober 1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : D3 Analis Farmasi dan Makanan
Asal Sekolah : Universitas Lambung Mangkurat
Tempat Kerja : UPTD. Puskesmas Lampihong
Alamat Tempat Kerja : Jl.raya .Lampihong km 13,5 Lampihong 71661
Alamat Rumah : Jl.raya Lampihong-Paringin Km. 13 Ds. Lampihong Kanan
No.Telepon/HP : 081250405990
Email : fikriazzharif25@gmail.com
No.Kartu Anggota PAFI : 6311.251099.1.074940
Terdaftar di PAFI Cabang : PAFI Balangan
Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan dengan sepenuh hati :

1. Selalu patuh pada perundang-undangan tentang kefarmasian
2. Taat dan patuh melaksanakan etika kefarmasian.
3. Selalu menjaga profesionalitas dan mengutamakan kepentingan masyarakat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dibaca dan dipahami serta
bersedia menerima sanksi sesuai dengan pelanggaran yang saya lakukan.

Lampihong, 24 Juli 2023

Materai 10.000

Fikri Ridhani Az Zharif,A.Md.Kes

MOHON DIPERHATIKAN !!!!

Pengisian Titi mangsa yang diatas materai agar disi sesuai dengan Kota/Ibu Kota
Asal Pemohon , (conton Bandung>>>>>> untuk pemohon asal ibu kotanya diKTP
Bandung)