SURAT PERNYATAAN UNTUK MEMATUHI ETIKA KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Eka Prana Yudha

Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 5 Agustus 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Sarjana Farmasi (S1)
Asal Sekolah : Sekolah Tinggi Farmasi Indonesia
Alamat Rumah : Bbk Irigasi GG Amd XI no 57 RT 06 RW 07 kel Babakan
Tarogong kec Bojongloa Kaler Kota Bandung
No.Telepon/HP : 085956385853
Email : ekaprana93@gmail.com
No.Kartu Anggota PAFI : 0293300170054
Terdaftar di PAFI Cabang : Bandung, Jawa Barat
Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
Etika Kefarmasian apabila dikemudian hari ternyata terjadi sesuatu dan lain hal, maka saya
bersedia bertanggungjawab berdasarkan peraturan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 21 Februari 2019

Materai 6000

Eka Prana Yudha

MOHON DIPERHATIKAN !!!!

Pengisian Titi mangsa yang diatas materai agar disi sesuai dengan Kota/Ibu
Kota Asal Pemohon , (conton Bandung>>>>>> untuk pemohon asal ibu
kotanya diKTP Bandung)