FORM 1

Surabaya,

Kepada,

Perihal : Lamaran Seleksi Anggota Badan Yth. Panitia Seleksi Anggota Badan
Pengawas Perusahaan Daerah Pengawas Perusahaan Daerah
Pasar Surya Kota Surabaya Pasar Surya

Dengan alamat:

Bagian Perekonomian dan

Sumber Daya Alam Pemerintah
Kota Surabaya
Jl. Jimerto No. 25-27 Lt. 3,
Surabaya

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor HP :
Pendidikan :

dengan ini menyampaikan lamaran sebagai Anggota Badan Pengawas Perusahaan

Daerah Pasar Surya.

Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan dokumen kelengkapan sebagai berikut:

1. Daftar Riwayat Hidup;
2. Fotocopy Ijazah SMK 1 dilegalisir;
3. Fotocopy Transkrip SMK dilegalisir;
4. Fotocopy KTP;
5. Fotocopy Kartu Keluarga;
6. Asli/fotocopy legalisir*) Surat Keterangan Catatan Kepolisian;
7. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
8. Asli Surat Keterangan Sehat;
9. Asli Surat Keterangan Bebas Narkoba;
10. Surat Pernyataan bermeterai Rp10.000,- yang menyatakan:
a. tidak terikat hubungan keluarga sampai derajat ketiga baik menurut garis
lurus ke atas maupun ke samping termasuk menantu dan ipar dengan
Walikota dan/atau Wakil Walikota Surabaya, Anggota Direksi atau
Anggota Badan Pengawas Perusahaan Daerah Pasar Surya;
 b. tidak pernah menjadi anggota Direksi, anggota Badan/Dewan Pengawas
atau anggota Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan
usaha yang dipimpinnya dinyatakan pailit pada 5 (lima) tahun terakhir;
c. tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik, anggota
dan/atau calon anggota legislatif, dan/atau calon Kepala Daerah atau
Calon Wakil Kepala Daerah.
11. Proposal mengenai gagasan program kerja sebagai Anggota Badan Pengawas
Perusahaan Daerah Pasar Surya;
12. Surat Keterangan (referensi) dari perusahaan (jika ada);
13. Dokumen lain (jika ada).

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan adalah
benar. Apabila di kemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersedia menerima
akibat hukumnya.

Demikian surat lamaran ini saya sampaikan dengan harapan dapat dikabulkan.

Hormat Saya,

( )

Catatan:
*) hapus yang tidak perlu