Surakarta, Mei 2017

Kepada :
Yth. Seluruh Kepala OPD di Lingkungan
Pemerintah Kota Surakarta
di
SURAKARTA

SURAT EDARAN
Nomor :

TENTANG
PENANDATANGANAN PAKTA INTEGRITAS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Zona
Integritas Menuju Wilayah Bebas dari Korupsi (WBK) dan Wilayah Birokrasi Bersih dan
Melayani (WBBM) di Lingkungan Instansi Pemerintah dan Peraturan Daerah Kota Surakarta
Nomor 10 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota
Surakarta maka dimohon agar seluruh Kepala OPD di Lingkungan Pemerintah Kota
Surakarta membuat dan menandatangani Pakta Integritas per tanggal 17 Mei 2017 sesuai
dengan Ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Surat Edaran ini.
Demikian untuk menjadikan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.

a.n. WALIKOTA SURAKARTA

SEKRETARIS DAERAH

BUDI YULISTYANTO

TEMBUSAN disampaikan Kepada Yth. :

1. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia;
2. Gubernur Jawa Tengah;
3. Bapak Walikota Surakarta, sebagai laporan;
4. Bapak Wakil Walikota Surakarta, sebagai laporan
Lampiran
5. Arsip.
 KETENTUAN PENANDATANGANAN PAKTA INTEGRITAS
1. Penandatanganan Pakta Integritas dilaksanakan di Perangkat Daerah masing-
masing oleh seluruh jajaran pimpinan dan staf.
2. Penggunaan Form Pakta Integritas
FORM 1
a. Form ditandatangani oleh Kepala Badan / Dinas / Kantor / Sekretaris
Daerah / Sekretaris DPRD / Camat / Direktur RSUD dan diketahui oleh
Walikota Surakarta
b. Form diserahkan ke Inspektorat Kota Surakarta paling lambat 17 Mei 2017
untuk secara kolektif dimintakan tandatangan kepada Walikota Surakarta
c. Khusus bagi Kepala OPD Kandidat WBK 2017, yaitu Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Surakarta, Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surakarta dan Kecamatan
Laweyan Kota Surakarta, penandatanganan Pakta Integritas dilaksanakan
pada tanggal 17 Mei 2017 pada saat Upacara Bendera sebagai perwakilan
dari seluruh OPD.
FORM 2
a. Form dibuat dan ditandatangani oleh Kepala UPTD / Kepala Bagian Setda
/ Lurah / Kepala Sekolah dan diketahui oleh Kepala Badan/Dinas/Sekda
yang bersangkutan
b. Form Pakta Integritas yang sudah ditandatangani disimpan oleh Unit Kerja
masing-masing
FORM 3
a. Form dibuat dan ditandatangani oleh masing-masing pejabat struktural /
fungsional tertentu / fungsional umum dan diketahui oleh Kepala Unit
Kerja yang bersangkutan
b. Form Pakta Integritas yang sudah ditandatangani disimpan oleh Unit Kerja
masing-masing
3. Kegiatan Penandatanganan Pakta Integritas di masing-masing Unit Kerja
didokumentasikan dan dilaporkan kepada Walikota Surakarta dengan Tembusan
kepada Bagian Organisasi Setda dan Inspektorat paling lambat 31 Mei 2017
4. Laporan dalam bentuk Nota Dinas, dilampiri dengan foto-foto kegiatan
penandatanganan Pakta Integritas di Unit Kerja masing-masing dan daftar nama-
nama pegawai yang menandatangani.
 Form 1

Saya, [Nama Kepala OPD], [Perangkat Daerah] Kota Surakarta, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara proaktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta, memberi atau menerima pemberian secara
langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau
bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam
melaksanakan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan
yang berada di bawah pengawasan saya dan sesama pegawai di
lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
[Perangkat Daerah] Kota Surakarta serta turut menjaga
kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi
konsekuensinya.

Mengetahui, Surakarta, 17 Mei 2017

WALIKOTA SURAKARTA [KEPALA OPD]

F.X. HADI RUDYATMO [NAMA LENGKAP - GELAR]

NIP XXXXXXXX XXXXXX X XXX
 Form 2

Saya, [Nama Kepala OPD], [Perangkat Daerah] Kota Surakarta, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara proaktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta, memberi atau menerima pemberian secara
langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau
bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest)
dalam melaksanakan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan
yang berada di bawah pengawasan saya dan sesama pegawai di
lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
[Perangkat Daerah] Kota Surakarta serta turut menjaga
kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi
konsekuensinya.

Surakarta, 17 Mei 2017

Mengetahui,
[KEPALA DINAS TERKAIT] [KEPALA OPD]

[NAMA LENGKAP - GELAR] [NAMA LENGKAP - GELAR]

NIP XXXXXXXX XXXXXX X XXX NIP XXXXXXXX XXXXXX X XXX
 Form 3

Saya, [Nama], [Perangkat Daerah] Kota Surakarta, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara proaktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta, memberi atau menerima pemberian secara
langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau
bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest)
dalam melaksanakan tugas;
5. Menjunjung tinggi azas kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan dalam melaksanakan tugas di lingkungan kerja saya
secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
[Perangkat Daerah] Kota Surakarta serta turut menjaga
kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;
Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi
konsekuensinya.

Surakarta, 17 Mei 2017

Mengetahui,
[KEPALA OPD]

[NAMA LENGKAP - GELAR] [NAMA LENGKAP - GELAR]

NIP XXXXXXXX XXXXXX X XXX NIP XXXXXXXX XXXXXX X XXX