PANITIA SELEKSI ANGGOTA BADAN PENGAWAS

PERuSAHAAN DAERAI-I PASAR SURYA

PENGUMURAN
PENDAFTARAN SELEKSI ANGGOTA BADAN PENGAWAS
PERuSAHAAN DAERAH PASAR SURYA
___ _______ _

Nomor: 01 rmANSEL/Vll/2023

Kami mengundang kalangan profesienal yang berkompeten untuk posisi:

BADAN PENGAWAS (Kode: BP PDPS)

A. Ketentuan Umum
1 . Tahapan seleksi terdiri atas:
a. Seleksi Administrasi;
b. Uji Keleyakan dan Kepatutan;
c. Wawancara Akhir.
2. Seluruh dokumen menjadi hak Panitia Seleksi.
3. Hasil setiap tahapan seleksi diumumkan melalui situs web surabava.qo.id

8. Persvaratan Kualifikasi
Persyaratan kualifikasi untuk menjadi Anggota Badan Pengawas PD Pasar
Surya sebagai benkut:
1. Warga Negara Indonesia;
2. Sehatjasmani dan rohani;
3. Memiliki keahlian, integritas, kepemimpinan, pengalaman, jujur, perilaku yang
baik, dan dedikasi yang tinggi untuk memajukan dan imengembangkan
perusahaan;
4. Memahami penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;
5. Memahami manajemen perusahaan yang berkaitan dengan saLah satu fungsi
manajemen, diutamakan di bidang perpasaran;
6. Menyediakan waktu yang cukup untuk melaksanakan tugasnya;
7. Berpendidikan sekurangkurangnya Sariana/Strata-1 (S1 ) atau yang sederajat;
8. Berusia paling rendah 35 (tisa puluh lima) tahun dan paling tinggi 60 (enam
puluh) tahun pada saat mendaftar;
9. Tidak pemah menjalani hukuman pidana karena kejahatan;
10.Tidak terikat hubungan kekerabatan dengan Walikota dan/atau Wakil
Walikota Surabaya, Anggota Direksi atau Anggota Badan Pengawas
Perusahaan Daerah Pasar Surya sampai dengan derajat ketiga baik menurut
garis lurus maupun ke samping termasuk linenantu dan ipar;
11.Tidak pemah menjadi anggota Direksi, anggofa Badan/Dewan Pengawas,
atau anggota Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan
usaha yang dtoimpinnya dinyatakan pailit, pada 5 (lima) tahun terakhir;
 12.Tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota pahai politik, anggota
dan/atau ca[on anggota legislatif, dan/atau colon Kepala Daerah atau Calon
Wakil Kepafa Daerah; dan
13.Tidak Pemah menjadi Anggota Badan Pengawas Perusahanan Daerah
Pasar Surya yang telah menjabat 2 (dua) kali masa jabafan, balk berfurut-
turut maupun tidak berturut-turut.

C. Persvaratan Administrasi
1. Membuat dan mengirimkan surat lamaran dengan tanda tangan basah (as[i
bukan scan dan bukan tanda tangan elekfronik) (sesuai Form 1) yang
ditujukan kepade:
Panitia Seleksi Anggota Badan Pengawas Perusahaan Daerah Pasar Surya
dengan afamat:
Bagian Perekonomfan dan Sumber Daya Alam
Pemerintah Kota Surabaya -Jl. Jimerto No. 25-27 Lantai 3, Surabaya

2. Surat lamaran sebagaimana dimaksud pada angka 1, dilengkapi dengan:

a. Daftar Riwayat Hidup dengan tanda tangan basah (asli bukan scan dan
bukan tanda tangan elelctronik) (sesuai Form 2);
b. Pasfoto berwama terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar,-
c. Fofocapy ljazah dan fofocopy Transkrip Sl atau sederajat yang dilegalisir
oleh perguruan tinggi penerbit / LLDIKTI / notaris.
Dalam hal melampirkan ljazah dan Transkrip S2 dan/atau S3 tetap wajib
melampirkan ljazah dan transkrip Sl atau sederajat yang dilegalisir;
d. fofocapy KTP dan fofocqpy Kartu Keluarga;
e. Asli atau fofocopy yang dilegalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian
yang masih beriaku;
f. Asli Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit/Puskesimas/Fasilitas
Kesehatan, yang khusus diterbitkan untuk kebutuhan pemenuhan
persyaratan lamaran ini;
9. Asli Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit/Badan Narkotika
Nasional/Laboratorium Medis, yang khusus diterbitkan untuk kebutuhan
pemenuhan persyaratan lamaran ini;
h. Proposal mengenai gagasan program keria sebagai Anggofa Badan
Pengawas Perusahaan Daerah Pasar Surya;
i. Surat Keterangan (referensi) dari perusahaan / tempat kerja ¢ika ada);
j. Surat Pemyataan bermeterai Rp.10.000,- (sesuaj Form 3) yang
menyatakan:
1 ) tidak terikat hubungan kekerabatan dengan Walikota dan/atau Wakil
Walikota Surabaya, Anggota Direksi atau Anggota Badan Pengawas
Perusahaan Daerah Pasar Surya sampai dengan derajat ketiga baik
menurut garis lurus maupun ke samping termasuk menantu dan
ipar.

2
 2) tidak pernah menjadi anggcta Direksi, anggota Badan/Dewan
Pengawas, afau anggota Komisaris yang dinyafakan bersalah
menyebabkan badan usaha yang dipimpinnya dinyatakan pailit pada
5 (lima) tahun terakhir.
3) tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggofa partar poliitik,
anggota dan/atau calen anggota legislatif, dan/atau calon KepaLa
Daerah atau Caton Wakil Kepala Daerah.
4) tidak pemah menjadi Anggota Badan Pengawas Perusahanan
Daerah Pasar Surya yang telah menjabat 2 (dua) kalt masa jabatan,
baik berfurut-tunit maupun tidak berturut-turut.

Cafatan:
Apabila terdapat perbedaan penulisan atau perubahan nama pada dokumen-
dokumen yang dilampirkan, waifib menyertakan Penetapan Pengadilan.

D. Tata Cara Penairiman Larnaran

1. Surat Lamaran beserta kelengkapannya dikirimkan kepada:
Panitia Seleksi Anggcta Badan Pengawas Perusahaan Daerah Pasar Surya
dengan alamat:
Bagian Perekonomian dan Sumber Daya Alam
Pemerintah Kota Surabaya - Jl. Jimerto No. 25-27 Lantai 3, Surabaya
2. Pengiriman surat lamaran dilakukan:
a. secara fangsung, pada hari keria, mulai tanggal 24 Juli 2023 pukul 08.00
WIB hingga tanggal 4 Agustus 2023 pukul 15.00 WIB
b. melalui pos/ekspedisi paling fambat 4 Agustus 2023 (cap/stempel
posfckspedisi)
3. Pada sampul Surat Lamaran ditulis:
a. D bagian kiri ba\mah dinilis: Nama, Alamat Lengkap, dan Nomor lelepon Pelamar;
b. Di bagian kiri atas ditulis: "BP PDPS"

Surabaya', 20 Juli 2023

/
3
 PANITIA SELEKSI ANGGOTA BADAN PENGAWAS
PERUSAI+AAN DAERAll TAMAN SATVIIA t{EBUN BINATANG SuRABAYA

PENGUMUMAN
PENDAFTARAN SELEKSI ANGGOTA BADAN PENGAWAS
PERUSAHAAN DAERAH TAMAN SATWA KEBUN B]NATANG SuRABAYA

Nomor: 02/PANSEtJVIl/2023

Kami mengundang kalangan profesional yang berkonpeten untuk posisi:

BADAN PENGAWAS (Kode: BP PDTSKBS)

A. Ketentuan Umum
1. Tahapan seleksi terdiri atas:
a. Seleksi Administrasi;
b. Uji Kelayakan dan Kepatutan;
c. Wawancara Akhir.
2. Seluruh dokumen menjadi hak Panitia Seleksi.
3. Hasil setiap tahapan seleksi diumumkan mefalui situs web surabava.qo.id

8. Persvarafan Kualifikasi
Persyaratan kualifikasi untuk menjadi Anggota Badan Pengawas PD Taman
Satwa Kebun Binatang Surabaya sebagai berikut:
1. Warga Negara Indonesia;
2. Sehatjasmani dan rohani;
3. Memiliki keahlian, integritas, kepemimpinan, pengalaman, jujur, perilaku yang
baik, dan dedikasi yang tinggi untuk memajukan dan mengembangkan
perusahaan;
4. Memahamj penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;
5. Memahami manajemen perusahaan yang berkaitan dengan salah satu fungsi
manajemen, diutamakan di bidang konservasi;
6. Menyediakan waktu yang cukup untuk meLaksanakan tugasnya;
7. Berpendidikan sekurangkurangnya Sariana/Strata-1 (S1 ) atau yang sederajat;
8. Berusia paling rendah 35 (tisa puluh lima) tahun dan paling tinggi 60 (enam
puluh) tahun pada saat mendaftar;
9. Tiidak pernah menjalani hukuman pidana karena kejahatan;
10.Tidak terikat hubungan kekerabatan dengan Walikota dan/atau Wakil
Walikota Surabaya, Anggota Direksi atau Anggota Badan Pengawas PD
Taman Satwa Kebun Binatang Surabaya sampai dengan derajat ketiga baik
menurut garis lurus maupun ke samping termasuk menantu dan ipar;
11.Tidak pemah menjadi anggota Direksi, anggota Badan/Dewan Pengawas,
atau anggota Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan
usaha yang dipinipinnya dinyatakan pailit, pada 5 (lima) tahun terakhir;
 12. Tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik, anggota
dan/atau calon anggota legislatif, dan/atau calon Kepala Daerah atau Calon
Wakil Kepala Daerah; dan
13. Tidak Pernah menjadi Anggota Badan Pengawas PD Taman Satwa Kebun
Binatang Surabaya yang telah menjabat 2 (dua) kali masa jabatan, baik
berturut-turut maupun tidak berturut-turut.

C. Persyaratan Administrasi
1. Membuat dan mengirimkan surat lamaran dengan tanda tangan basah (asli
bukan scan dan bukan tanda tangan elektronik) (sesuai Form 1) yang
ditujukan kepada:
Panitia Seleksi Anggota Badan Pengawas
Perusahaan Daerah Taman Satwa Kebun Binatang Surabaya
dengan alamat:
Bagian Perekonomian dan Sumber Daya Alam
Pemerintah Kota Surabaya - Jl. Jimerto No. 25-27 Lantai 3, Surabaya

2. Surat lamaran sebagaimana dimaksud pada angka 1, dilengkapi dengan:

a. Daftar Riwayat Hidup dengan tanda tangan basah (asli bukan scan dan
bukan tanda tangan elektronik) (sesuai Form 2);
b. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
c. Fotocopy Ijazah dan fotocopy Transkrip S1 atau sederajat yang dilegalisir
oleh perguruan tinggi penerbit / LLDIKTI / notaris.
Dalam hal melampirkan Ijazah dan Transkrip S2 dan/atau S3 tetap wajib
melampirkan Ijazah dan transkrip S1 atau sederajat yang dilegalisir;
d. Fotocopy KTP dan fotocopy Kartu Keluarga;
e. Asli atau fotocopy yang dilegalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian
yang masih berlaku;
f. Asli Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit/Puskesmas/Fasilitas
Kesehatan, yang khusus diterbitkan untuk kebutuhan pemenuhan
persyaratan lamaran ini;
g. Asli Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit/Badan Narkotika
Nasional/Laboratorium Medis, yang khusus diterbitkan untuk kebutuhan
pemenuhan persyaratan lamaran ini;
h. Proposal mengenai gagasan program kerja sebagai Anggota Badan
Pengawas PD Taman Satwa Kebun Binatang Surabaya;
i. Surat Keterangan (referensi) dari perusahaan / tempat kerja (jika ada);
j. Surat Pernyataan bermeterai Rp.10.000,- (sesuai Form 3) yang
menyatakan:
1) tidak terikat hubungan kekerabatan dengan Walikota dan/atau Wakil
Walikota Surabaya, Anggota Direksi atau Anggota Badan Pengawas
PD Taman Satwa Kebun Binatang Surabaya sampai dengan derajat
ketiga baik menurut garis lurus maupun ke samping termasuk
menantu dan ipar.

2
 2) tidak pernah menjadi anggota Direksi, anggota Badan/Dewan
Pengawas, atau anggota Komisaris yang dinyatakan bersalah
menyebabkan badan usaha yang dieimpinnya dinyatakan pajlit pada
5 (lima) tahun terakhir.
3) tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politit(,
anggota dan/atau calon anggota legislatif, dan/atau calon Kepala
Daerah atau Caton Wakil Kepala Daerah.
4) tidak pemah menjadi Anggota Badan Pengawas PD Taman Satwa
Kebun Binatang Surabaya yang tefah menjabat 2 (dua) kali masa
jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut.

Catatan:
Apabila terdapat perbedaan penulisan atau perubahan nama pada dokumen-
dokumen yang dilampirkan, wajib menyertakan Penetapan Pengadilan.

D. Tafa Cara Penairiman Lamaran

1. Surat Lamaran beserta kelengkapannya dikirimkan kepada:
Panitia Seleksi Anggota Badan Pengawas
Perusahaan Daerah Taman Satwa Kebun Binatang Surabaya
dengan alamat:
Bag fan Perekonomfan dan Sumber Daya Alam
Pemerintah Kota Surabaya - JI. Jimerto No. 25-27 Lantai 3, Surabaya
2. Pengiriman surat lamaran difakukan:
a. secara langsung, pada hari keria, mulai tanggal 24 Juli 2023 pukul 08.00
VVIB hingga tanggal 11 Agustus 2023 pukul 15.00 VVIB
b. melalui pos/ckspedisi paling lambat 11 Agustus 2023 (cap/stempel
pos/ekspedisi)
3. Pada sampul Surat Lamaran ditulis:
a. hi bagian kiri bavah dfulis: Nama, Alamat Lengfap, dan Nomor Tctepon Pelamar;
b. Di bagian kiri atas drfulis: "BP PDTSKBS"

Surabaya, 20 Juli 2023

PANITIA SELEKSI ANGGOTA BADAN PENGAWAS
PERU

Dra. DEWI WAHYu WARDANl, M.Si

3
 FORM 1

Surabaya,

Kepada,

Perihal : Lamaran Seleksi Anggota Badan Yth. Panitia Seleksi Anggota Badan
Pengawas Perusahaan Daerah Pengawas Perusahaan Daerah
Pasar Surya Kota Surabaya Pasar Surya

Dengan alamat:

Bagian Perekonomian dan

Sumber Daya Alam Pemerintah
Kota Surabaya
Jl. Jimerto No. 25-27 Lt. 3,
Surabaya

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor HP :
Pendidikan :

dengan ini menyampaikan lamaran sebagai Anggota Badan Pengawas Perusahaan

Daerah Pasar Surya.

Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan dokumen kelengkapan sebagai berikut:

1. Daftar Riwayat Hidup;
2. Fotocopy Ijazah S1 dilegalisir;
3. Fotocopy Transkrip S1 dilegalisir;
4. Fotocopy KTP;
5. Fotocopy Kartu Keluarga;
6. Asli/fotocopy legalisir*) Surat Keterangan Catatan Kepolisian;
7. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
8. Asli Surat Keterangan Sehat;
9. Asli Surat Keterangan Bebas Narkoba;
10. Surat Pernyataan bermeterai Rp10.000,- yang menyatakan:
a. tidak terikat hubungan keluarga sampai derajat ketiga baik menurut garis
lurus ke atas maupun ke samping termasuk menantu dan ipar dengan
Walikota dan/atau Wakil Walikota Surabaya, Anggota Direksi atau
Anggota Badan Pengawas Perusahaan Daerah Pasar Surya;
 b. tidak pernah menjadi anggota Direksi, anggota Badan/Dewan Pengawas
atau anggota Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan
usaha yang dipimpinnya dinyatakan pailit pada 5 (lima) tahun terakhir;
c. tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik, anggota
dan/atau calon anggota legislatif, dan/atau calon Kepala Daerah atau
Calon Wakil Kepala Daerah.
11. Proposal mengenai gagasan program kerja sebagai Anggota Badan Pengawas
Perusahaan Daerah Pasar Surya;
12. Surat Keterangan (referensi) dari perusahaan (jika ada);
13. Dokumen lain (jika ada).

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan adalah
benar. Apabila di kemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersedia menerima
akibat hukumnya.

Demikian surat lamaran ini saya sampaikan dengan harapan dapat dikabulkan.

Hormat Saya,

( )

Catatan:
*) hapus yang tidak perlu
 FORM 2

FOTO
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
4x6

A. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap (dengan gelar) :

2. NIK :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Alamat Tempat Tinggal :
6. Alamat Kantor (jika ada) :
7. Alamat e-mail :
8. Telepon / HP :
9. Status Perkawinan :
10. Pendidikan Terakhir :

B. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan
Fakultas/
Nama Lembaga Jurusan/ Tahun
Jenjang Keterangan
Pendidikan Program Lulus
Studi
S3
S2
S1/sederajat
Diploma

2. Kursus atau Pelatihan

No. Jenis Kursus / Training Penyelenggara Tahun Keterangan

1.
2.

3.
C. RIWAYAT PEKERJAAN

Sebutkan pekerjaan manajerial Anda paling sedikit 5 (lima) tahun terakhir

(dimulai dari tahun terakhir):

No. Jabatan Bln/Thn s/d Bln/Thn Perusahaan/Unit Kerja

1. -
2. -
3. -
4. -
5. -

D. RIWAYAT ORGANISASI: SOSIAL/POLITIK/KEMASYARAKATAN

Sebutkan riwayat berorganisasi Anda paling sedikit 5 (lima) tahun terakhir

(dimulai dari tahun terakhir):

No. Nama Organisasi Tahun Jabatan

1. -
2. -
3. -
4. -
5. -

E. DISABILITAS

Uraikan (jika ada)

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

……………………, tanggal ……………………

(…………………………………………..)
 FORM 3

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Tempat Tinggal :
Alamat e-mail :
Nomor Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. tidak terikat hubungan keluarga sampai derajat ketiga baik menurut garis lurus
ke atas maupun kesamping termasuk menantu dan ipar dengan Walikota
dan/atau Wakil Walikota Surabaya, Anggota Direksi atau Anggota Badan
Pengawas Perusahaan Daerah Pasar Surya;
2. tidak pernah menjadi anggota Direksi, anggota Badan/Dewan Pengawas, atau
anggota Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan usaha yang
dipimpinnya dinyatakan pailit pada 5 (lima) tahun terakhir;
3. tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik, anggota
dan/atau calon anggota legislatif, dan/atau calon Kepala Daerah atau Calon
Wakil Kepala Daerah.

.........,.................... 2023

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp10.000

…....................................................