SEKSI SARANA & ALKES1

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN / KLINIK UTAMA RAWAT JALAN
(coret yang tidak perlu)
...................................................
Jl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TELP. . . . . . . . . . . . . .
Email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No URAIAN ADA TIDA

K
1 SURAT PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL DARI PEMILIK PERORANGAN
ATAU BADAN USAHA (KOP BADAN USAHA)(BERMATERAI RP. 6000,-).
2 FOTO COPY SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK RAWAT JALAN
3 FOTO COPY KTP PEMILIK DAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB
4 FOTO COPY AKTE PENDIRIAN BADAN USAHA
5 FOTO COPY IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB ) DAN DENAH SESUAI
PERUNTUKKANNYA DARI PEMKOT SURABAYA
6 FOTO COPY IZIN GANGGUAN (HO) DAN DENAH SESUAI PERUN
PERUNTUKANNYA DARI PEMKOT SURABAYA
7 FOTO COPY DOKUMEN SPPL UNTUK KLINIK RAWAT JALAN.
8 FOTO COPY SERTIFIKAT TANAH
9 SURAT PERNYATAAN / MOU SEWA BANGUNAN APABILA MENYEWA
MASA SEWA MINIMAL 5 TAHUN (BERMATERAI RP. 6000,-).
10 SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA DARI KELURAHAN SETEMPAT
11 SURAT PENGANGKATAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (KOP BADAN
USAHA) ( BERMATERAI RP. 6.000,- )
12 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB
(BERMATERAI RP. 6.000,- )
13 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENTAATI PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN YANG BERLAKU (BERMATERAI RP. 6.000,- )
14 FOTO COPY SURAT KERJA SAMA ( MOU ) TENTANG PEMBUANGAN
LIMBAH MEDIS PADAT DENGAN SARANA KESEHATAN LAIN YANG
MEMPUNYAI INCENERATOR
15 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN OBAT-OBATAN SEDATIF,
DAN TIDAK MELAKUKAN GENERAL ANAESTHESI MAUPUN REGIONAL
ANAESTHESI (KOP BADAN USAHA) ( BERMATERAI RP. 6.000,- )
16 STRUKTUR ORGANISASI
17 DAFTAR KETENAGAAN ( MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS )
18 FOTO COPY IJASAH TENAGA MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS
19 1. FOTO COPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) DAN SURAT IZIN
PRAKTEK (SIP) MASING-MASING DOKTER / DOKTER GIGI (UNTUK
PERPANJANGAN IJIN SARANA), SURAT PERMOHONAN DARI DOKTER
YANG AKAN PRAKTEK DI KLINIK (UNTUK IJIN SARANA BARU).
2. FOTO COPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) DAN SIK BIDAN/
PERAWAT, APOTEKER (SIPA)
20 DAFTAR PERALATAN YANG MEMILIKI REGISTRASI DARI KEMKES RI
DAN TELAH DIKALIBRASI
21 DAFTAR OBAT DAN KOSMETIKA (UNTUK KLINIK DENGAN PELAYANAN
KECANTIKAN).
22 DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF PELAYANAN
23 DAFTAR JAM PELAYANAN
24 DENAH LOKASI DAN DENAH RUANGAN ( UKURAN SKALA METER )
25 SURAT IZIN DARI ATASAN BAGI PENANGGUNG JAWAB DENGAN STATUS
PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS )
26 PROFIL KLINIK MELIPUTI VISI, MISI, STRUKTUR ORGANISASI, LOKASI,
BANGUNAN, SARANA PRASARANA, KETENAGAAN, PERALATAN,
KEFARMASIAN, LABORATORIUM, SERTA PELAYANAN YANG
DIBERIKAN.
27 SURAT PERNYATAAN JENIS TINDAKAN YANG DILAKUKAN DI KLINIK
SESUAI PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN YANG BERLAKU
(BERMATERAI RP. 6.000).
28 SURAT PERNYATAAN MENYELENGGARAKAN IKLAN DAN PUBLIKASI
SESUAI PERMENKES NO. 1787 TAHUN 2010 TENTANG IKLAN DAN
PUBLIKASI PELAYANAN KESEHATAN

1
 SEKSI SARANA & ALKES2

29 APABILA PERPANJANGAN IZIN : MELAMPIRKAN SURAT IZIN

PENYELENGGARAAN LAMA YANG ASLI
30 SURAT PERNYATAAN DARI DOKTER PENANGGUNG JAWAB BAHWA
PELAYANAN YANG DILAKUKAN DI KLINIK MERUPAKAN TANGGUNG JAWAB
DOKTER PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI RP.6000,-)
31 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Catatan :
1. Berkas di dokumen kiper diurutkan sesuai persyaratan dan di ketik
2. Surat Permohonan, Surat Pernyataan, Surat Penunjukan dan formulir perbaikan
lainnya yang ditandatangani oleh penanggung jawab terkait atau Penanggung Jawab
teknis dan pemilik menggunakan kop dan stempel surat dari sarana kesehatan.
3. Surat Permohonan, Surat Pernyataan, Surat Penunjukan dan formulir perbaikan
lainnya yang ditandatangani oleh penanggung jawab terkait atau Penanggung Jawab
teknis dan pemilik menggunakan kop dan stempel surat dari sarana kesehatan, yang
ditandatangani oleh pemilik sarana menggunakan kop dan stempel dari badan
hukum

Surabaya, ..............................
Mengetahui Pemeriksa
Pemilik / Penanggung Jawab

2
 SEKSI SARANA & ALKES3

Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Izin Operasional
Klinik Pratama Rawat Jalan / Klinik Utama Rawat Jalan
(Coret yang tidak perlu)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Surabaya
Jln. Jemursari 197
di-
SURABAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Alamat :
Jabatan : Pemilik / Direktur Badan Usaha / Direktur Badan Hukum
(coret yang tidak perlu)

Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin

Operasional Klinik pratama Rawat Jalan / Klinik Utama Rawat Jalan (coret
yang tidak perlu) :

Nama :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota : Surabaya
Wilayah : Barat / Timur / Selatan / Utara / Pusat (coret yang tidak perlu)

Bersama ini kami lampirkan juga persyaratan yang dibutuhkan.

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

Surabaya, ................................

Pemohon

Materai
Rp. 6.000
(........................................)

3
 SEKSI SARANA & ALKES4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Tempat / tanggal lahir :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik pratama

Nama :
Alamat :

Merupakan usaha milik pribadi ( perseorangan ) dan bukan

merupakan perusahaan gabungan atau perseroan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(........................................)

4
 SEKSI SARANA & ALKES5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Menunjuk dan Mengangkat :

Nama :
Alamat :
No SIP :

Sebagai Dokter Penanggung Jawab di Klinik Pratama Rawat Jalan /

Klinik Utama Rawat Jalan (coret yang tidak perlu)
Nama :
Alamat :

Dimulai sejak Klinik Pratama Rawat Jalan / Klinik Utama Rawat

Jalan (coret yang tidak perlu) tersebut melaksanakan kegiatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(........................................)

5
 SEKSI SARANA & ALKES6

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Tempat / tanggal lahir :
Pendidikan :
Tahun lulus :

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab pada

Klinik Pratama Rawat Jalan / Klinik Utama Rawat Jalan (coret yang tidak perlu):
Nama :
Alamat :

Dimulai sejak Klinik Pratama Rawat Jalan / Klinik Utama Rawat

Jalan (coret yang tidak perlu)................................................ tersebut
melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab
pada Sarana Kesehatan lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ..............................

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(........................................)

6
 SEKSI SARANA & ALKES7

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI

PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku dalam

bidang pelayanan kesehatan swasta.
2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota
Surabaya.

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Pernanggung jawab
Materai Rp. 6.000

(...........................................) (...........................................)

7
 SEKSI SARANA & ALKES8

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik Pratama Rawat Jalan / Klinik

Utama Rawat Jalan (coret yang tidak perlu )kami tidak menggunakan obat-obatan
sedatif, general anaesthesi maupun regional anaesthesi

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(........................................)

8
 SEKSI SARANA & ALKES9

DAFTAR KETENAGAAN
MEDIS, PARAMEDIS DAN NON MEDIS

NO. NAMA PENDIDIKAN TERAKHIR KETERANGAN

Surabaya, ......................................

Mengetahui
Penanggung Jawab

(...............................................................)

9
 SEKSI SARANA & ALKES10

STANDAR MINIMAL ALAT KESEHATAN

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN / KLINIK UTAMA RAWAT JALAN
(coret yang tidak perlu)

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik Pratama / Klinik Utama (coret yang tidak
perlu) kami telah memiliki kelengkapan peralatan sebagai berikut :

NO ALAT JUMLAH NOMOR REGISTER MASA

DARI BERLAKU
KEMENTERIAN KALIBRASI
KESEHATAN RI ALKES
1 Stetoskop biasa & Kebidanan
2 Tensimeter
3 Baterai/ lampu senter
4 Penekan lidah, metal ( tounge
spatel )
5 Timbangan dewasa
6 Pengukur tinggi badan
7 Pita pengukur Antropometri
8 Poster-poster
9 Needle holder
10 Pinset biasa, sirurgi
11 Hammer, reflex testing
12 Arteri klem (14 cm)
13 Gunting lurus
14 Scalpel / mess / bisturi
15 Sterilisator
16 Sarung tangan No.6,5;7;7,5,8
17 Masker
18 Needle destroyer
19 Safety box
20 Tempat cuci tangan & standartnya
21 Piala ginjal/ nieberken
22 Tempat instrument, metal,
urathal, Famals
23 Forceps dressing 6 “
24 Forceps haemostatic
25 Forceps sponge
26 Forceps sterilizer, Corentang
27 Gunting perban
28 Gunting operasi
29 Catheter Nelaton
30 Torniquet
31 Sarung tangan No. 6 ½, 7, 7 ½
32 Jarum Otot
33 Jarum kulit
34 Benang otot & benang sutra
35 Gunting perban
36 Kapas steril

10
 SEKSI SARANA & ALKES11

37 Lampu spiritus

NO ALAT JUMLAH NOMOR REGISTER MASA

DARI BERLAKU
KEMENTERIAN KALIBRASI
KESEHATAN RI ALKES
38 Dropper medicine
39 Pipet
40 Cairan infus ( Nacl, glucosa, RL)
41 Oxygen delivery set
Alat lain yang Belum tercantum :

Surabaya,

Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)

11
 SEKSI SARANA & ALKES12

DAFTAR OBAT DAN KOSMETIKA

(UNTUK KLINIK DENGAN PELAYANAN KECANTIKAN

NO. DAFTAR OBAT / KOSMETIK NOMOR REGISTRASI

BPOM

Surabaya, ......................................

Mengetahui
Penanggung Jawab

(...............................................................)

12
 SEKSI SARANA & ALKES13

DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF

NO. DAFTAR JENIS PELAYANAN TARIF PELAYANAN

Surabaya, ....................................

Mengetahui
Penanggung Jawab

(...............................................................)

13
 SEKSI SARANA & ALKES14

DAFTAR JAM PELAYANAN

NO. NAMA HARI JAM

Surabaya, ......................................

Mengetahui
Penanggung Jawab

(...............................................................)

14
 SEKSI SARANA & ALKES15

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Alamat / No Telepon :
Jabatan : Pemilik

2. Nama :
Alamat / No Telepon :
Jabatan : Penanggung Jawab

Dengan ini kami menyatakan bahwa Klinik kami hanya melakukan tindakan sebagai
berikut :
No JENIS TINDAKAN TENAGA PELAKSANA

Apabila dikemudian hari ternyata kami ingkar terhadap surat pernyataan yang kami
buat ini, maka kami bersedia dilakukan tindakan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan izin penyelenggaraan klinik Pratama / Utama dicabut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya, ...............................

Yang membuat pernyataan

Pemilik Sarana Penanggung Jawab Klinik

Materai
Rp. 6000,-
( ) ( )

15
 SEKSI SARANA & ALKES16

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Sarana :
Alamat :

Bahwa saya bersedia melakukan iklan sesuai dengan persyaratan dan

ketentuan Permenkes No.1787 / Menkes / Per XII / 2010 tentang Iklan dan
Publikasi Pelayanan Kesehatan.
Apabila dikemudian hari masih melakukan periklanan yang berlebihan dan
bersifat pembohongan publik juga melakukan Testimoni di media
elektronik dan cetak maka Izin Sarana Kesehatan kami bersedia untuk
dicabut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

(........................................)

16
SEKSI SARANA & ALKES17

17
 SEKSI SARANA & ALKES18

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................

Dengan ini menyatakan jika memperkerjakan dokter di Klinik

Pratama Rawat Jalan / Klinik Utama Rawat Jalan (coret yang tidak perlu) :
Nama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................

Bahwa pelayanan yang dilakukan dokter merupakan tanggung jawab

dokter penanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ......................................

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(........................................)

18
 SEKSI SARANA & ALKES19

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat Tempat Tinggal :
Nomor Telepon / HP :
Nomor Faximile :
Bertindak untuk dan atas nama (apabila berbentuk badan usaha / badan
hukum)

Nama Badan Usaha / Badan Hukum :

Jabatan :
Alamat :
Nomor Telepon :
Nomor Faximile :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran usaha

kesehatan :
 Nama Sarana :
 Alamat Sarana :
 Kelurahan :
 Kecamatan :
 Kota :
 Wilayah : Barat / Timur / Selatan / Utara / Pusat
(Coret yang tidak perlu)
Adalah benar dan sah

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen – dokumen yang telah

kami berikan tidak sah, tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi
pembatalan izin penyelenggaraan atau izin mendirikan sarana kesehatan
dan sanksi sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen ini saya buat
dengan sesungguh.

Surabaya, ........................................
Pemohon
Materai Rp. 6.000,-
(..........................................................)

19
SEKSI SARANA & ALKES20

20