TARIF RETRIBUSI PELAYANAN J

m
l

K
Jumlah u Jasa Jumlah Setoran Jumlah yg
Jml Jasa Sarana
NO URAIAN Kunjungan ( Rp. ) Setoran Jasa n Pelayanan Jasa Pelayanan Disetor
sarana (Rp.) j (Rp.) (Rp.) (Rp.)
u
n
1 2 3 4 3x4 =5 g 7 6x7=8 5+8=9
a
1 Besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan dasar Perpenderita setiap n
Kunjungan
a. Pemeriksaan / Pengobatan 7,000 13,000 20,000
2 Rawat inap per orang per hari - - -
a. Pemeriksaan /Pengobatan 2,500 - 10,000 - 12,500
b. Jasa Pelayanan Medis ( Visite ) 20,000 - 20,000
c. Jasa Pelayanan Perawatan 50,000 - 10,000 - 60,000
d. Jasa sarana 15,000 - - 15,000
3 Pelayanan Kesehatan Gigi - - -
a. Pembersihan Karang gigi per Regio 5,000 - 20,000 - 25,000
b. Pencabutan Gigi susu dengan Chlor Ethyl 5,000 - 5,000 - 10,000
c. Pencabutan Gigi Tetap tanpa Komplikasi 10,000 - 15,000 - 25,000
d. Pencabutan gigi Tetap dengan Komplikasi perbuah 10,000 - 20,000 - 30,000
e. Tambal Amalgan ( silikat ) /GIC 20,000 - 30,000 - 50,000
f. Tambal Sementara 5,000 - 15,000 - 20,000
g. Emcisi Abses gigi intra oral 5,000 - 10,000 - 15,000
h. Alveolectom Per Regio 10,000 - 10,000 - 20,000
i. Ginggivectomi Per Regio 10,000 - 10,000 - 20,000
j. Ekstirpasi 10,000 - 30,000 - 40,000
k. Uperculectomi 10,000 - 20,000 - 30,000
4 Pelayanan Tindakan Medis ringan : - - -
a. Perawatan 3,500 - 6,500 - 10,000
b. Perawatan Luka tanpa jahitan 3,500 - 6,500 - 10,000
c. Perawatan luka dengan jahitan1 s/d 10 7,500 - 22,500 - 30,000
d. Perawatan luka dengan jahitan > 10 15,000 - 35,000 - 50,000
e. Buka jahitan 5,000 - 10,000 - 15,000
f. Perawatan Luka dengan komplikasi 5,000 - 10,000 - 15,000
g. Incisi Abses 5,000 - 10,000 - 15,000
h. Incisi Herdeolum 5,000 - 10,000 - 15,000
i. Sirkumisi / Khitanan 25,000 - 75,000 - 100,000
j. Tindik Daun Telinga 3,500 - 6,500 - 10,000
5 Pelayanan tindakan medis sedang : - - -
a. Kuretasi 22,750 - 42,250 - 65,000
b. Pengangkatan pterigium 22,750 - 42,250 - 65,000
c. Vakum ekstrasi 22,750 - 42,250 - 65,000
d. Miniaparatomi 68,250 - 126,750 - 195,000
e. Plasenta Manual 52,500 - 97,500 - 150,000
6 pertolongan persalinan dan Pelayanan KB : - - -
a. Persalinan : - - -
- Persalinan Normal 100,000 - 600,000 - 700,000
- Persalinan Penyulit dengan tindakan emergensi dasar 195,000 - 800,000 - 995,000
b.Pelayanan KB : - - -
- Pil KB 5,000 - 5,000 - 10,000
- Pemasangan Implan 21,000 - 39,000 - 60,000
- Pencabutan implan 11,375 - 21,125 - 32,500
- Pemasngan IUD 30,000 - 70,000 - 100,000
- Suntik KB tidak termasuk obat 5,000 - 10,000 - 15,000
7 Pelayanan kesehatan untuk maksud tertentu : - - -
a. Untuk melanjutkan Pendidikan 2,500 - 7,500 - 10,000
 b. Untuk Melamar Pekerjaan 2,500 - 7,500 - 10,000
c. Untuk Mendapatkan Surat Izin Mengemudi ( SIM ) 2,500 - 12,500 - 15,000
d. Untuk Kepentingan asuransi Jiwa pemegang Polis 2,500 - 12,500 - 15,000
e. Untuk pemeriksaan kesehatan peningkatan status PNS 2,500 - 12,500 - 15,000
8 Pemeriksaan Laboratorium untuk keperluan Penunjang - - -
diagnostik : - - -
a. Pemeriksaan Darah - - -
1. Golongan Darah 5,000 - 10,000 - 15,000
2. Laju Endap darah 9,100 - 16,900 - 26,000
3. Waktu perdarahan 9,100 - 16,900 - 26,000
4. Waktu Pembekuan 9,100 - 16,900 - 26,000
5. Haemoglobin 3,500 - 9,000 - 12,500
6. Eritrosit 3,500 - 9,000 - 12,500
7. Leukosit 3,500 - 9,000 - 12,500
8. Trombosit 3,500 - 9,000 - 12,500
9. Gula darah 5,000 - 15,000 - 20,000
10. Cholesterol 15,000 - 15,000 - 30,000
11. Trigeselerida 15,000 - 15,000 - 30,000
12. HDL 14,000 - 26,000 - 40,000
13. LDL 22,700 - 42,250 - 64,950
14. Asam Urat 5,000 - 15,000 - 20,000
15. Urea 3,500 - 6,500 - 10,000
16. Creatinen 2,800 - 5,200 - 8,000
17. SGOT 6,000 - 6,000 - 12,000
18. SGPT 6,000 - 6,000 - 12,000
b. Pemeriksaan Urine - - -
1. sedimen 2,500 - 5,500 - 8,000
2. Reduksi benedict 2,500 - 5,500 - 8,000
3. Berat Jenis 2,500 - 5,500 - 8,000
4. PH 2,500 - 5,500 - 8,000
5. Albumin 2,500 - 5,500 - 8,000
6. Bilirubin 2,500 - 5,500 - 8,000
c. Pemeriksaan Tinja - - -
1 Benzidine Test 9,100 - 16,900 - 26,000
2. Telur Cacing 9,100 - 16,900 - 26,000
3. Amoeba 9,100 - 16,900 - 26,000
d. Pemeriksaan Dahak 9,100 - 16,900 - 26,000
e. Pemeriksaan Gonorhoe 9,100 - 16,900 - 26,000
f. pemeriksaan malaria 9,100 - 16,900 - 26,000
g. test Kehamilan 7,500 - 7,500 - 15,000
8 h. Pembakaran Limbah Medis 1 x Pembakaran 25,000 - 90,000 - 115,000
9 Tarif Pemeriksaan Haji - - -
1 ) Pemeriksaan Haji Tahap Dasar - - -
a. Jasa Pemeriksaan Kesehatan - - -
-Jasa Dokter Umum - 10,000 - 10,000
-Jasa Perawat - 7,500 - 7,500
-Jasa Laboratrum - 7,500 - 7,500
b. Pemeriksaan Urine Lengkap 15,000 - 33,000 - 48,000
c. darah lengkap otomatis 3D 20,000 - 40,000 - 60,000
d. pemeriksaan darah Lengkap - - -
Darah Rutin - - -
1. Pemeriksaan HB 3,500 - 9,000 - 12,500
2. Golongan Darah 5,000 - 10,000 - 15,000
Kimia Darah - - -
1. Gula Darah 5,000 - 15,000 - 20,000
2. Trigeselerida 15,000 - 15,000 - 30,000
3. Cholesterol 15,000 - 15,000 - 30,000
4. HDL 30,000 - 10,000 - 40,000
5. LDL 55,000 - 10,000 - 65,000
6. Asam Urat 5,000 - 15,000 - 20,000
7. Urea 5,000 - 5,000 - 10,000
8. Creatinen 3,000 - 5,000 - 8,000
9. SGOT 7,000 - 5,000 - 12,000
10. SGPT 7,000 - 5,000 - 12,000
c. Pemeriksaan EKG 15,000 - 30,000 - 45,000
d. Konsultasi GIZI 2,500 - 12,500 - 15,000
2 ) Pemeriksaan Haji Tahap Lanjutan - - -
a. Jasa Pemeriksaan Kesehatan - - -
-Jasa Dokter Umum - 10,000 - 10,000
-Jasa Perawat - 7,500 - 7,500
-Jasa Laboratrum - 7,500 - 7,500
-Jasa Vaksinasi - 7,500 - 7,500
b. Pemeriksaan Urine Lengkap 15,000 - 33,000 - 48,000
c. darah lengkap otomatis 3Dit 20,000 - 40,000 - 60,000
d. pemeriksaan darah Lengkap - - -
Darah Rutin - - -
1. Pemeriksaan HB 3,500 - 9,000 - 12,500
2. Golongan Darah 5,000 - 10,000 - 15,000
3. LED 14,000 - 5,000 - 19,000
4. Hitung Jenis Leukosit 200 - 5,000 - 5,200
Kimia Darah - - -
1. Gula Darah 5,000 - 15,000 - 20,000
2. Trigeselerida 15,000 - 15,000 - 30,000
3. Cholesterol 15,000 - 15,000 - 30,000
4. HDL 30,000 - 10,000 - 40,000
5. LDL 55,000 - 10,000 - 65,000
6. Asam Urat 5,000 - 15,000 - 20,000
7. Urea 5,000 - 5,000 - 10,000
8. Creatinen 3,000 - 5,000 - 8,000
9. SGOT 7,000 - 5,000 - 12,000
10. SGPT 7,000 - 5,000 - 12,000
e. Test Kehamilan 6,000 - 20,000 - 26,000
f. Pemeriksaan Kebugaran dan Kemandirian 5,000 - 15,000 - 20,000
g. Pemeriksaan EKG 15,000 - 30,000 - 45,000
h. Konsultasi Gizi 2,500 - 12,500 - 15,000
 JUMLAH SATUAN
NO URAIAN KUNJUNGAN PEMBAYARAN
JUMLAH YANG DISETOR

1 2 3 4 5
1 Besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan dasar Perpenderita setiap
Kunjungan
a. Pemeriksaan / Pengobatan Rp -
b. Pelayanan UGD Rp 10,000

2 Besarnya Tarif Rawat Inap perseorangan per hari Rp. 20.500,- (tidak
termasuk makan ) dengan perincian :
a. Pemeriksaan /Pengobatan Rp 2,500
b. Jasa Pelayanan Medis ( Visite ) Rp 3,000
c. Jasa Pelayanan Perawatan Rp 10,000
d. Jasa sarana Rp 5,000
3 Jumlah hari perawatan rawat inap dimaksud ayat (2 ) dihitung dari tanggal pasien masuk rawat sampai
dengan tanggal keluar dari Puskesmas Hari Pulang sebelum Jam 13.00 Wita tidak dihitung dan setelah
jam 13.00 Wita dihitung satu hari Penuh

4 Besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan GIGI ditetapkan sebagai berikut :

a. Pembersihan Karang gigi per Regio Rp 7,000
b. Pencabutan Gigi susu dengan Chlor Ethyl Rp -
c. Pencabutan Gigi Tetap tanpa Komplikasi Rp -
d. Pencabutan gigi Tetap 1 ( satu ) buah dengan Komplikasi Rp 10,000
e. Tambal Amalgan ( silikat ) /GIC Rp -
f. Tambal Sementara Rp -
g. Emcisi Abses gigi intra oral Rp 5,000
h. Alveolectom Per Regio Rp 15,000
i. Ginggivectomi Per Regio Rp 15,000
j. Ekstirpasi Rp 30,000
k. Uperculectomi Rp 15,000

5 Besarnya Tarif Pelayanan Tindakan Medis ringan :

a. Perawatan Rp -
b. Perawatan Luka tanpa jahitan Rp -
c. Perawatan luka dengan jahitan1 s/d 10 Rp 10,000
d. Perawatan luka dengan jahitan > 10 Rp 12,000
e. Buka jahitan Rp -
f. Perawatan Luka dengan komplikasi Rp 7,500
g. Incisi Abses Rp 10,000
h. Incisi Herdeolum Rp 12,000
i. Sirkumisi / Khitanan Rp 50,000
j. Tindik Daun Telinga Rp 7,500

6 Besarnya tarif Pelayanan tindakan medis sedang :

a. Kuretasi Rp 50,000
b. Pengangkatan pterigium Rp 50,000
c. Vakum ekstrasi Rp 50,000
d. Miniaparatomi Rp 150,000
e. Plasenta Manual Rp 50,000
7 Besarnya Tarif pertolongan persalinan dan Pelayanan KB :
a. Persalinan :
- Persalinan Normal Rp 125,000
- Persalinan Patologis Rp 175,000
b.Pelayanan KB :
- Pil KB Rp -
- Pemasangan Implan Rp 25,000
- Pencabutan implan Rp 25,000
- Pemasngan IUD Rp 50,000
- Suntik KB tidak termasuk obat Rp 15,000

8 Besarnya Tarif Pelayanan kesehatan untuk maksud tertentu :

a. Untuk melanjutkan Pendidikan Rp 5,000
b. Untuk Melamar Pekerjaan Rp 5,000
c. Untuk Mendapatkan Surat Izin Mengemudi ( SIM ) Rp 10,000
d. Untuk Kepentingan asuransi Jiwa pemegang Polis Rp 12,000
e. Untuk pemeriksaan kesehatan peningkatan status PNS Rp 5,000
f. jemaah Untuk Pemeriksaan Kesehatan calon jemaah haji tahap
pertama Rp 25,000

9 Besarnya tarif Pemeriksaan Laboratorium untuk keperluan Penunjang

diagnostik :
a. Pemeriksaan Darah
1. Golongan Darah Rp -
2. Laju Endap darah Rp -
3. Waktu perdarahan Rp -
4. Waktu Pembekuan Rp -
5. Haemoglobin Rp -
6. Eritrosit Rp -
7. Leukosit Rp -
8. Trombosit Rp -
9. Gula Rp 20,000
b. Pemeriksaan Urine
1. sedimen Rp -
2. Reduksi benedict Rp -
3. Berat Jenis Rp -
4. PH Rp -
5. Albumin Rp -
6. Bilirubin Rp -
c. Pemeriksaan Tinja
1 Benzidine Test Rp -
2. Telur Cacing Rp -
3. Amoeba Rp -
d. Pemeriksaan Dahak Rp -
e. Pemeriksaan Gonorhoe Rp -
f. pemeriksaan malaria Rp -
g. test Kehamilan Rp 20,000
Jumlah Rp -
Jumlah setoran Retribusi Bulan Ini Rp -
Jumlah Setoran Retribusi Bulan Lalu Rp -
Jumlah Setoran Retribusi Sampai dengan Bulan ini Rp -