Anda di halaman 1dari 1

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)

PROVINSI JAWA TENGAH


Sekretariat Jl. Temugiring 69, RT 02, RW 05 Banyumanik Semarang,
HP. 081228115758, 08157711044, 08122919646
Email : pafijateng@gmail.com

FORMULIR 3

FORMULIR PERSYARATAN PELAYANAN


KREDENSIALING TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI) JAWA TENGAH

1. Nama :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. No. KTAN :
4. Pendidikan terakhir :
5. Perijinan :

No. Uraian Nomor Tanggal Keterangan


(1) (2) (3) (4) (5)
Surat Keputusan
1.
Pegawai/ Kontrak Kerja
2. STRTTK

3. SIPTTK

Keterangan :
1. Kolom (3) dan (4) diisi nomor dan tanggal terbitnya
2. Kolom (5) diisi penjelasan
3. FC yg tercantum dalam uraian

..............................., ...............
Asessor :

(.....................................)

Anda mungkin juga menyukai