1

PASIEN BARU BPJS

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
No. Kartu BPJS :
NIK :
Alamat :
No. Handphone :
Poli Tujuan :
dokter yang akan ditemui :

PASIEN LAMA BPJS

Nama :
No. Rekam Medis :
No. Kartu BPJS :
NIK :
Poli Tujuan :
dokter yang akan ditemui :
No. HP

PASIEN UMUM / ASURANSI BARU

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
No. Handphone :
Poli Tujuan :
Jenis Asuransi (Bila menggunakan asuransi) :
Dokter yang akan ditemui :
No HP

PASIEN UMUM / ASURANSI LAMA

Nama :
No. Rekam Medis :
Poli Tujuan :
Jenis Asuransi (Bila menggunakan asuransi) :
Dokter yang akan ditemui :
No. HP
2 3 4
5 6 7
8 9 10
11 12 13
14 15

Nama : maya theana yuliantika

No. Rekam Medis : 181733
No. Kartu BPJS : 0000030922211
NIK : 1771024907930004
Poli Tujuan : saraf
dokter yang akan ditemui : dr. M. Imam Ind
082373754215
Nama : soni sandika
No. Rekam Medis : 101345
No. Kartu BPJS : 0001152055721
NIK : 1671041705900006
Poli Tujuan : THT
dokter yang akan ditemui : dr safitri
Nama : AKHMAD BASRI
No. Rekam Medis : 184713
No. Kartu BPJS : 0000031013043
NIK : 1706052107410002
Poli Tujuan : UROLOGI
dokter yang akan ditemui : dr. Barry Arief Praba, Sp.U
 17

1 2
Nama : Vina Dwi Syafitri
No. Rekam Medis : 184675
No. Kartu BPJS : 0000030516524
NIK : 1701056302980001
Poli Tujuan : Poli Ortopedi
dokter yang akan ditemui : Dr. Asep Sulaeman Sp.ot
HP. 082290107035
3 4
 1
PASIEN BARU BPJS

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
No. Kartu BPJS :
NIK :
Alamat :
No. Handphone :
Poli Tujuan :
dokter yang akan ditemui :

PASIEN LAMA BPJS

Nama :
No. Rekam Medis :
No. Kartu BPJS :
NIK :
Poli Tujuan :
dokter yang akan ditemui :
No. HP

PASIEN UMUM / ASURANSI BARU

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
No. Handphone :
Poli Tujuan :
Jenis Asuransi (Bila menggunakan asuransi) :
Dokter yang akan ditemui :
No HP

PASIEN UMUM / ASURANSI LAMA

Nama :
No. Rekam Medis :
Poli Tujuan :
Jenis Asuransi (Bila menggunakan asuransi) :
Dokter yang akan ditemui :
No. HP
2 3 4
5 6 7
8 9 10
11 12 13
14 15

Nama : maya theana yuliantika

No. Rekam Medis : 181733
No. Kartu BPJS : 0000030922211
NIK : 1771024907930004
Poli Tujuan : saraf
dokter yang akan ditemui : dr. M. Imam Ind
082373754215
Nama : soni sandika
No. Rekam Medis : 101345
No. Kartu BPJS : 0001152055721
NIK : 1671041705900006
Poli Tujuan : THT
dokter yang akan ditemui : dr safitri
Nama : AKHMAD BASRI
No. Rekam Medis : 184713
No. Kartu BPJS : 0000031013043
NIK : 1706052107410002
Poli Tujuan : UROLOGI
dokter yang akan ditemui : dr. Barry Arief Praba, Sp.U
 16

Nama : yurni
No. Rekam Medis :
No. Kartu BPJS : 0002044529627
NIK :1706055704660001
Poli Tujuan : saraf
dokter yang akan ditemui : dr.iman
082280505588

Nama : maas sabirin Nama : nurbaiti Nama : Bambang Sugiharta

No. Rekam Medis : No. Rekam Medis : No. Rekam Medis :180510
No. Kartu BPJS : 0000031546 No. Kartu BPJS : 0000331578 No. Kartu BPJS :0000031612252
NIK : 1771040110670002 NIK : 1706054802420001 NIK :1771022809650001
Poli Tujuan : poli saraf Poli Tujuan : poli saraf Poli Tujuan :urologi
dokter yang akan ditemui : d dokter yang akan ditemui : d dokter yang akan ditemui :dr.Pico
085273125139 085273125139
000031612252

ditemui :dr.Pico
Kata-kata
Untuk pendaftar baru tolong kirmkan foto KTP/KK/atau Sim
JADWAL POLI RS.RAFFLESIA BENGKULU

*POLI BEDAH UMUM*

dr. H. Yanuar Hasyim, Sp.B
Senin s/d Sabtu ( Pagi/ Sore )
08.00 s/d 10.00 atau 15.00 s/d 17.00
dr. H. Amir Rahman, Sp.B
Senin s/d Sabtu ( Pagi / Sore)
08.00 s/d 10.00 atau 15.00 s/d 17.00
dr. M. Guntar, Sp.B
Senin s/d Sabtu ( Siang )
12.00 s/d 14.00
dr. Atmaja, Sp.B
Senin s/d Sabtu ( Siang )
12.00 s/d 14.00

*POLI THT*
dr. Safitri, Sp THT.KL
Senin S/d Jumat ( Sore )
16.00 S/d 19.00
Sabtu ( Pagi )
08.00 S/d 10.00

*POLI ANAK*
dr. Ikshsan, Sp A
Senin S/d Jumat ( Pagi )
10.00 S/d 12.00
dr. Lenny Elita, Sp A
Senin ( Sore )
17.00 S/d 19.00

*POLI KEBIDANAN*
dr. Joko Prasanto, Sp.OG
Senin, Selasa, Rabu ( Sore )
16.00 S/d 18.00
Kamis, Jumat, Sabtu ( Pagi )
_10.00 S/d 12.00

*POLI MATA*
dr. Hj. Soekaryati, Sp.M
Senin S/d Jumat ( Pagi )
08.00 S/d 10.00

*POLI JANTUNG*
dr. Jusuf Endang, Sp.JP
Selasa, Rabu, Kamis, Jumat ( Sore )
15.00 S/d 17.00

*POLI PSIKIATRI*
dr. Andri. S, Sp.KJ
Senin dan Selasa ( Pagi )
09.00 S/d 11.00
Selasa, Rabu & Kamis ( Sore )
15.00 S/d 17.00

*POLI PENYAKIT DALAM*

dr. H. Boediono, Sp.PD
Senin s/d Kamis ( Pagi )
08.00 s/d 10.00
dr. Mulya Sundari, Sp.PD
Senin, Selasa, Kamis ( Sore )
15.00 s/d 19.00
dr. Anneline K, Sp.PD
Jumat & Sabtu ( Siang )
13.00 s/d 15.00
dr. Ellydia Mustika, Sp.PD
Rabu ( Sore )
16.00 s/d 19.00

*POLI SYARAF*
dr. M. Iman, Sp. S
Senin S/d Jumat ( Sore )
15.00 S/d 18.00

*POLI RADIOLOGI*
dr. Raden Yagi Ananta, Sp. Rad
Senin & Rabu ( Siang )
14.00 S/d 18.00
Sabtu ( Pagi )
10.00 S/d 12.00

*POLI UROLOGI*
dr. Barry Arief Praba, Sp. U
Selasa & Kamis ( Sore )
16.00 S/d 19.00
Sabtu ( Siang )
13.00 S/d 16.00
dr. Prima Ciko Ade P, Sp.U
Senin, Rabu & Jumat ( Sore )
16.00 S/d 19.00

*POLI ORTHOPEDI*
dr. Asep Sulaiman, Sp. OT
Selasa & Kamis ( Sore )
16.00 S/d 19.00

*POLI GIGI*
drg. Ika Yuliana
Senin & Selasa ( Pagi )
10.00 S/d 12.00
drg. Rahmi Ayu Budi A. MMR
Rabu, Kamis & Jumat ( Pagi )
10.00 S/d 12.00

*Jadwak Poliklinik Sewaktu - Waktu Bisa Berubah*